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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2017年10月－12月（第52回報告書分）
事例情報の報告
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|
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|
発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
| 2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
| 2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
| 2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 3
| 1
| 10
| 1
| 13
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 3
| 6
| 29
| 35
| 1,369
| 41
| 1,401
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 16
| 1
| 16
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 6
| 3
| 6
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 1
| 2
| 5
| 10
| 120
| 12
| 126
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 5
| 2
| 6
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 2
| 0
| 7
| 15
| 104
| 15
| 113
|
内服薬調剤
| 0
| 9
| 0
| 9
| 84
| 422
| 84
| 440
|
注射薬調剤
| 1
| 8
| 7
| 17
| 48
| 208
| 56
| 233
|
血液製剤調剤
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 3
|
外用薬調剤
| 0
| 1
| 0
| 2
| 8
| 39
| 8
| 42
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 2
| 10
| 37
| 10
| 40
|
内服薬製剤管理
| 0
| 1
| 1
| 3
| 4
| 45
| 5
| 49
|
注射薬製剤管理
| 0
| 1
| 0
| 4
| 14
| 52
| 14
| 57
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 1
| 7
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 11
| 4
| 11
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 33
| 7
| 33
|
与薬準備
| 2
| 11
| 11
| 44
| 183
| 807
| 196
| 862
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 1
| 1
| 5
| 80
| 265
| 81
| 271
|
静脈注射
| 0
| 3
| 3
| 9
| 128
| 442
| 131
| 454
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 12
| 4
| 12
|
末梢静脈点滴
| 2
| 3
| 5
| 20
| 196
| 607
| 203
| 630
|
中心静脈注射
| 0
| 2
| 2
| 7
| 52
| 190
| 54
| 199
|
内服
| 2
| 11
| 9
| 31
| 661
| 2,419
| 672
| 2,461
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 1
| 38
| 131
| 38
| 132
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 8
| 25
| 8
| 25
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 1
| 12
| 44
| 12
| 45
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 1
| 26
| 63
| 26
| 64
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 5
| 47
| 173
| 47
| 179
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 2
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 5
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 3
|
準備
| 0
| 0
| 1
| 1
| 0
| 2
| 1
| 3
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 1
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 8
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 0
| 5
| 15
| 5
| 16
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 8
| 30
| 8
| 30
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 10
| 1
| 11
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 2
| 1
| 1
| 2
| 10
| 3
| 13
|
口頭による指示
| 1
| 1
| 0
| 0
| 0
| 5
| 1
| 6
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 2
| 0
| 2
| 33
| 144
| 33
| 148
|
管理
| 0
| 1
| 4
| 6
| 19
| 63
| 23
| 70
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 9
| 21
| 9
| 21
|
準備
| 0
| 2
| 1
| 3
| 18
| 67
| 19
| 72
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 4
| 18
| 5
| 20
|
実施
| 2
| 20
| 6
| 21
| 62
| 249
| 70
| 290
|
その他の治療・処置に関する場面
| 1
| 2
| 1
| 1
| 19
| 51
| 21
| 54
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 2
| 0
| 0
| 19
| 81
| 20
| 83
|
管理
| 1
| 9
| 5
| 10
| 33
| 129
| 39
| 148
|
準備
| 0
| 3
| 0
| 2
| 20
| 68
| 20
| 73
|
使用中
| 1
| 7
| 3
| 9
| 44
| 155
| 48
| 171
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
| 2
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 24
| 134
| 517
| 135
| 542
|
管理
| 0
| 2
| 3
| 13
| 82
| 333
| 85
| 348
|
準備
| 0
| 0
| 1
| 1
| 8
| 21
| 9
| 22
|
使用中
| 0
| 8
| 13
| 36
| 321
| 1,127
| 334
| 1,171
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 13
| 3
| 13
|
オーダリングによる指示の作成
| 1
| 5
| 0
| 0
| 10
| 40
| 11
| 45
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 1
| 1
| 4
| 13
| 5
| 15
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 2
| 5
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 107
| 370
| 108
| 372
|
管理
| 1
| 3
| 1
| 7
| 20
| 103
| 22
| 113
|
準備
| 1
| 3
| 0
| 2
| 44
| 192
| 45
| 197
|
実施中
| 2
| 9
| 3
| 11
| 169
| 574
| 174
| 594
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 11
| 2
| 11
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 5
| 0
| 6
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 2
| 6
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 19
| 167
| 764
| 168
| 784
|
管理
| 1
| 6
| 6
| 17
| 190
| 863
| 197
| 886
|
準備
| 0
| 1
| 1
| 5
| 40
| 190
| 41
| 196
|
実施中
| 2
| 16
| 15
| 39
| 333
| 1,230
| 350
| 1,285
|
その他
| 8
| 36
| 23
| 52
| 528
| 1,931
| 559
| 2,019
|
合計
| 30
| 209
| 142
| 496
| 4,150
| 17,129
| 4,322
| 17,834
|
|
|
|
|
|
|
|
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