医療事故情報収集・分析・提供事業
2017年10月－12月（第52回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
47
200
0
5
71
279
8
44
32
103
22
61
87
365
25
91
292
1,148
観察を怠った
11
38
0
1
32
151
5
25
32
79
6
29
170
629
23
90
279
1,042
報告が遅れた（怠った）
1
15
0
0
2
21
1
3
1
11
3
4
11
50
4
15
23
119
記録などに不備があった
3
17
0
0
7
18
1
2
0
7
3
3
6
31
3
9
23
87
連携ができていなかった
24
76
1
3
33
115
2
15
10
30
7
25
60
229
10
49
147
542
患者への説明が不十分であった（怠った）
7
31
0
0
11
53
0
1
5
11
4
7
110
380
11
41
148
524
判断を誤った
25
80
0
0
69
253
3
15
24
81
6
36
151
483
20
70
298
1,018
ヒューマンファクター
知識が不足していた
18
73
1
2
27
81
3
12
15
44
4
13
51
236
8
40
127
501
技術・手技が未熟だった
4
27
0
0
54
223
1
6
21
71
4
27
37
179
5
30
126
563
勤務状況が繁忙だった
17
59
0
0
12
59
2
12
9
29
8
14
48
159
6
33
102
365
通常とは異なる身体的条件下にあった
0
7
0
1
4
21
1
2
0
0
1
2
7
21
2
4
15
58
通常とは異なる心理的条件下にあった
7
32
0
2
7
32
0
1
3
7
2
4
5
23
3
9
27
110
その他
7
28
0
0
14
84
1
7
2
11
3
10
16
90
20
76
63
306
環境・設備機器
コンピュータシステム
7
32
0
2
2
6
0
0
0
1
7
13
0
5
3
9
19
68
医薬品
11
49
0
2
2
8
1
1
0
0
0
0
1
5
2
3
17
68
医療機器
0
1
0
0
17
46
9
39
6
20
1
5
0
11
1
2
34
124
施設・設備
0
2
0
0
3
18
1
2
0
0
2
4
27
92
3
9
36
127
諸物品
0
1
0
0
5
14
1
5
7
16
0
0
13
47
1
4
27
87
患者側
15
28
0
0
49
165
2
4
12
49
5
28
222
797
27
103
332
1,174
その他
2
12
0
0
2
22
0
1
0
6
0
2
13
54
6
19
23
116
その他
教育・訓練
18
60
0
1
31
113
2
15
18
51
5
23
62
321
4
36
140
620
仕組み
4
25
0
2
6
27
1
5
1
8
6
12
5
27
3
14
26
120
ルールの不備
8
34
0
0
12
53
2
8
5
18
3
13
16
70
7
18
53
214
その他
4
31
0
1
42
189
2
8
4
14
4
34
28
90
21
72
105
439
合計
240
958
2
22
514
2,051
49
233
207
667
106
369
1,146
4,394
218
846
2,482
9,540
※発生要因は複数回答が可能である。