医療事故情報収集・分析・提供事業
2017年7月－9月（第51回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
53
153
1
5
80
208
17
36
28
71
18
39
92
278
24
66
313
856
観察を怠った
9
27
0
1
40
119
10
20
17
47
7
23
145
459
24
67
252
763
報告が遅れた（怠った）
3
14
0
0
10
19
1
2
3
10
0
1
12
39
2
11
31
96
記録などに不備があった
6
14
0
0
4
11
1
1
1
7
0
0
5
25
2
6
19
64
連携ができていなかった
20
52
0
2
27
82
5
13
10
20
9
18
55
169
10
39
136
395
患者への説明が不十分であった（怠った）
4
24
0
0
14
42
1
1
0
6
1
3
94
270
7
30
121
376
判断を誤った
15
55
0
0
62
184
5
12
23
57
12
30
114
332
12
50
243
720
ヒューマンファクター
知識が不足していた
21
55
0
1
22
54
6
9
10
29
4
9
62
185
12
32
137
374
技術・手技が未熟だった
8
23
0
0
63
169
1
5
18
50
7
23
43
142
10
25
150
437
勤務状況が繁忙だった
11
42
0
0
16
47
7
10
6
20
3
6
26
111
12
27
81
263
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
7
0
1
4
17
1
1
0
0
0
1
6
14
0
2
12
43
通常とは異なる心理的条件下にあった
4
25
0
2
9
25
0
1
0
4
1
2
5
18
2
6
21
83
その他
5
21
0
0
25
70
5
6
5
9
4
7
26
74
16
56
86
243
環境・設備機器
コンピュータシステム
10
25
0
2
2
4
0
0
1
1
5
6
1
5
3
6
22
49
医薬品
12
38
1
2
2
6
0
0
0
0
0
0
3
4
0
1
18
51
医療機器
0
1
0
0
11
29
16
30
5
14
3
4
5
11
0
1
40
90
施設・設備
0
2
0
0
4
15
1
1
0
0
0
2
23
65
2
6
30
91
諸物品
0
1
0
0
2
9
2
4
2
9
0
0
9
34
1
3
16
60
患者側
4
13
0
0
38
116
1
2
11
37
10
23
192
575
25
76
281
842
その他
1
10
0
0
5
20
1
1
2
6
1
2
15
41
5
13
30
93
その他
教育・訓練
16
42
0
1
29
82
6
13
15
33
6
18
86
259
13
32
171
480
仕組み
10
21
0
2
9
21
4
4
2
7
3
6
7
22
7
11
42
94
ルールの不備
14
26
0
0
15
41
4
6
5
13
5
10
21
54
3
11
67
161
その他
4
27
0
1
40
147
6
6
5
10
13
30
17
62
8
51
93
334
合計
231
718
2
20
533
1,537
101
184
169
460
112
263
1,064
3,248
200
628
2,412
7,058
※発生要因は複数回答が可能である。