ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2017年1月－3月（第49回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2017年 1月〜3月 2017年 1月〜3月 (累計) 2017年 1月〜3月 2017年 1月〜3月 (累計) 2017年 1月〜3月 2017年 1月〜3月 (累計) 2017年 1月〜3月 2017年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   2   2   4   4   6   6   オーダリングによる処方箋の作成 3   3   8   8   105   105   116   116   口頭による処方指示 0   0   0   0   5   5   5   5   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる処方の変更 1   1   2   2   13   13   16   16   口頭による処方の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の処方に関する場面 2   2   2   2   25   25   29   29   内服薬調剤 3   3   4   4   104   104   111   111   注射薬調剤 3   3   3   3   62   62   68   68   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   1   1   11   11   12   12   その他の調剤に関する場面 0   0   1   1   7   7   8   8   内服薬製剤管理 0   0   0   0   7   7   7   7   注射薬製剤管理 1   1   0   0   9   9   10   10   血液製剤管理 0   0   0   0   2   2   2   2   外用薬製剤管理 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   3   3   3   3   与薬準備 4   4   11   11   237   237   252   252   皮下・筋肉注射 0   0   1   1   76   76   77   77   静脈注射 1   1   1   1   95   95   97   97   動脈注射 0   0   0   0   4   4   4   4   末梢静脈点滴 0   0   4   4   117   117   121   121   中心静脈注射 1   1   3   3   33   33   37   37   内服 2   2   10   10   528   528   540   540   外用 0   0   0   0   35   35   35   35   坐剤 0   0   0   0   8   8   8   8   吸入 0   0   1   1   12   12   13   13   点鼻・点耳・点眼 0   0   1   1   10   10   11   11   その他与薬に関する場面 1   1   4   4   28   28   33   33   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 1   1   0   0   0   0   1   1   オーダリングによる処方箋の作成 2   2   0   0   0   0   2   2   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   2   2   2   2   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   2   2   2   2   実施 0   0   0   0   4   4   4   4   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   2   2   2   2   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 1   1   0   0   4   4   5   5   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   2   2   36   36   38   38   管理 0   0   1   1   14   14   15   15   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   2   2   2   2   準備 1   1   2   2   20   20   23   23   その他の準備に関する場面 0   0   1   1   5   5   6   6   実施 12   12   6   6   60   60   78   78   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   0   10   10   10   10   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 1   1   0   0   12   12   13   13   管理 2   2   0   0   29   29   31   31   準備 1   1   0   0   12   12   13   13   使用中 2   2   3   3   31   31   36   36   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 1   1   13   13   110   110   124   124   管理 1   1   3   3   60   60   64   64   準備 0   0   0   0   4   4   4   4   使用中 2   2   7   7   316   316   325   325   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   6   6   6   6   オーダリングによる指示の作成 2   2   0   0   6   6   8   8   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   96   96   97   97   管理 0   0   3   3   17   17   20   20   準備 2   2   0   0   48   48   50   50   実施中 3   3   1   1   128   128   132   132   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   5   5   5   5   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 1   1   10   10   221   221   232   232   管理 1   1   3   3   207   207   211   211   準備 1   1   1   1   55   55   57   57   実施中 7   7   7   7   333   333   347   347   その他 17   17   14   14   535   535   566   566   合計 83   83   137   137   3,952   3,952   4,172   4,172