医療事故情報収集・分析・提供事業
2017年1月－3月（第49回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2017年
1月〜3月
2017年
1月〜3月
(累計)
2017年
1月〜3月
2017年
1月〜3月
(累計)
2017年
1月〜3月
2017年
1月〜3月
(累計)
2017年
1月〜3月
2017年
1月〜3月
(累計)
2017年
1月〜3月
2017年
1月〜3月
(累計)
2017年
1月〜3月
2017年
1月〜3月
(累計)
2017年
1月〜3月
2017年
1月〜3月
(累計)
2017年
1月〜3月
2017年
1月〜3月
(累計)
2017年
1月〜3月
2017年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
46
46
0
0
53
53
7
7
18
18
13
13
90
90
20
20
247
247
観察を怠った
13
13
0
0
35
35
3
3
14
14
8
8
150
150
17
17
240
240
報告が遅れた（怠った）
6
6
0
0
3
3
0
0
3
3
0
0
13
13
4
4
29
29
記録などに不備があった
6
6
0
0
2
2
0
0
1
1
0
0
12
12
2
2
23
23
連携ができていなかった
21
21
0
0
24
24
5
5
5
5
6
6
65
65
15
15
141
141
患者への説明が不十分であった（怠った）
9
9
0
0
19
19
0
0
5
5
1
1
83
83
9
9
126
126
判断を誤った
23
23
0
0
61
61
2
2
15
15
12
12
118
118
15
15
246
246
ヒューマンファクター
知識が不足していた
17
17
0
0
9
9
0
0
6
6
4
4
65
65
9
9
110
110
技術・手技が未熟だった
9
9
0
0
53
53
2
2
11
11
9
9
51
51
4
4
139
139
勤務状況が繁忙だった
22
22
0
0
16
16
0
0
8
8
3
3
53
53
7
7
109
109
通常とは異なる身体的条件下にあった
3
3
0
0
8
8
0
0
0
0
1
1
3
3
1
1
16
16
通常とは異なる心理的条件下にあった
12
12
0
0
9
9
0
0
3
3
1
1
6
6
1
1
32
32
その他
10
10
0
0
20
20
0
0
2
2
2
2
28
28
20
20
82
82
環境・設備機器
コンピュータシステム
8
8
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
3
3
3
3
16
16
医薬品
15
15
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16
16
医療機器
1
1
0
0
9
9
8
8
3
3
1
1
3
3
1
1
26
26
施設・設備
1
1
0
0
7
7
0
0
0
0
2
2
18
18
1
1
29
29
諸物品
1
1
0
0
4
4
1
1
2
2
0
0
11
11
0
0
19
19
患者側
3
3
0
0
43
43
1
1
15
15
5
5
180
180
23
23
270
270
その他
7
7
0
0
7
7
0
0
3
3
0
0
17
17
3
3
37
37
その他
教育・訓練
18
18
0
0
30
30
5
5
7
7
8
8
96
96
8
8
172
172
仕組み
8
8
0
0
6
6
0
0
2
2
3
3
7
7
2
2
28
28
ルールの不備
6
6
0
0
14
14
1
1
1
1
4
4
22
22
5
5
53
53
その他
17
17
0
0
52
52
0
0
4
4
10
10
23
23
26
26
132
132
合計
282
282
0
0
486
486
35
35
128
128
94
94
1,117
1,117
196
196
2,338
2,338
※発生要因は複数回答が可能である。