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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2016年10月-12月(第48回報告書分) 事例情報の報告
|
|
|
事例の内容×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2016年 10月〜12月
| 2016年 1月〜12月 (累計)
| 2016年 10月〜12月
| 2016年 1月〜12月 (累計)
| 2016年 10月〜12月
| 2016年 1月〜12月 (累計)
| 2016年 10月〜12月
| 2016年 1月〜12月 (累計)
|
薬剤に関する項目 | 処方忘れ
| 0
| 0
| 0
| 5
| 13
| 167
| 13
| 172
|
処方遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 7
|
処方量間違い
| 0
| 2
| 2
| 7
| 21
| 80
| 23
| 89
|
重複処方
| 0
| 0
| 3
| 5
| 9
| 20
| 12
| 25
|
禁忌薬剤の処方
| 0
| 1
| 2
| 4
| 5
| 12
| 7
| 17
|
対象患者処方間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 16
| 4
| 16
|
処方薬剤間違い
| 0
| 0
| 2
| 4
| 16
| 38
| 18
| 42
|
処方単位間違い
| 0
| 1
| 0
| 0
| 3
| 11
| 3
| 12
|
投与方法処方間違い
| 1
| 1
| 0
| 2
| 6
| 23
| 7
| 26
|
その他の処方に関する内容
| 1
| 4
| 1
| 8
| 41
| 152
| 43
| 164
|
調剤忘れ
| 1
| 1
| 0
| 0
| 6
| 24
| 7
| 25
|
処方箋・注射箋鑑査間違い
| 0
| 0
| 0
| 2
| 16
| 51
| 16
| 53
|
秤量間違い調剤
| 0
| 0
| 1
| 1
| 6
| 9
| 7
| 10
|
数量間違い
| 0
| 3
| 3
| 4
| 34
| 113
| 37
| 120
|
分包間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
| 16
| 3
| 17
|
規格間違い調剤
| 0
| 1
| 2
| 5
| 24
| 72
| 26
| 78
|
単位間違い調剤
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
| 9
| 3
| 10
|
薬剤取り違え調剤
| 4
| 11
| 2
| 9
| 45
| 144
| 51
| 164
|
説明文書の取り違え
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
交付患者間違い
| 1
| 1
| 0
| 0
| 5
| 17
| 6
| 18
|
薬剤・製剤の取り違え交付
| 0
| 0
| 0
| 2
| 3
| 18
| 3
| 20
|
期限切れ製剤の交付
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の調剤に関する内容
| 3
| 7
| 3
| 8
| 55
| 172
| 61
| 187
|
薬袋・ボトルの記載間違い
| 1
| 1
| 1
| 1
| 1
| 11
| 3
| 13
|
異物混入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
細菌汚染
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
期限切れ製剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
その他の製剤管理に関する内容
| 4
| 6
| 0
| 6
| 57
| 164
| 61
| 176
|
過剰与薬準備
| 1
| 2
| 1
| 5
| 20
| 58
| 22
| 65
|
過少与薬準備
| 0
| 1
| 1
| 2
| 21
| 59
| 22
| 62
|
与薬時間・日付間違い
| 0
| 0
| 2
| 3
| 21
| 78
| 23
| 81
|
重複与薬
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 16
| 3
| 17
|
禁忌薬剤の与薬
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 5
| 2
| 7
|
投与速度速すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 11
| 1
| 11
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
患者間違い
| 1
| 1
| 0
| 6
| 14
| 44
| 15
| 51
|
薬剤間違い
| 0
| 2
| 4
| 9
| 23
| 80
| 27
| 91
|
単位間違い
| 0
| 1
| 0
| 2
| 3
| 15
| 3
| 18
|
投与方法間違い
| 0
| 1
| 2
| 3
| 1
| 14
| 3
| 18
|
無投薬
| 0
| 0
| 0
| 4
| 27
| 129
| 27
| 133
|
混合間違い
| 0
| 2
| 8
| 9
| 12
| 30
| 20
| 41
|
その他の与薬準備に関する内容
| 3
| 5
| 5
| 11
| 94
| 296
| 102
| 312
|
過剰投与
| 0
| 2
| 5
| 19
| 143
| 461
| 148
| 482
|
過少投与
| 0
| 1
| 4
| 9
| 110
| 407
| 114
| 417
|
投与時間・日付間違い
| 2
| 4
| 3
| 8
| 90
| 329
| 95
| 341
|
重複投与
| 0
| 0
| 1
| 3
| 27
| 93
| 28
| 96
|
禁忌薬剤の投与
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 34
| 7
| 34
|
投与速度速すぎ
| 0
| 0
| 1
| 7
| 42
| 161
| 43
| 168
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 44
| 7
| 44
|
患者間違い
| 0
| 3
| 2
| 7
| 23
| 85
| 25
| 95
|
薬剤間違い
| 0
| 1
| 0
| 3
| 34
| 112
| 34
| 116
|
単位間違い
| 0
| 0
| 0
| 1
| 11
| 26
| 11
| 27
|
投与方法間違い
| 4
| 6
| 1
| 6
| 25
| 105
| 30
| 117
|
無投薬
| 2
| 7
| 5
| 23
| 332
| 1,144
| 339
| 1,174
|
その他の与薬に関する内容
| 0
| 5
| 16
| 33
| 168
| 538
| 184
| 576
|
輸血に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
指示遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
指示量間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
重複指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
禁忌薬剤の指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
指示薬剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
指示単位間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与方法指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示出しに関する内容
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
未実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
検体取り違え
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
判定間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
結果記入・入力間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血検査に関する内容
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 11
| 3
| 12
|
未実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過剰照射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過少照射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
患者間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する内容
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
薬袋・ボトルの記載間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
異物混入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
細菌汚染
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
期限切れ製剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血管理に関する内容
| 1
| 1
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
|
過剰与薬準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過少与薬準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
与薬時間・日付間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
重複与薬
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
禁忌薬剤の与薬
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度速すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
患者間違い
| 1
| 1
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
|
薬剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
単位間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与方法間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
無投薬
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の輸血準備に関する内容
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 17
| 4
| 17
|
過剰投与
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
過少投与
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
投与時間・日付間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
重複投与
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
禁忌薬剤の投与
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度速すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
患者間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
薬剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
単位間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
投与方法間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
無投薬
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血実施に関する内容
| 1
| 1
| 0
| 1
| 6
| 20
| 7
| 22
|
治療・処置に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
指示遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
治療・処置指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 12
| 3
| 12
|
日程間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
時間間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
その他の治療・処置の指示に関する内容
| 0
| 2
| 0
| 1
| 4
| 15
| 4
| 18
|
治療・処置の管理
| 1
| 1
| 0
| 5
| 3
| 27
| 4
| 33
|
その他の治療・処置の管理に関する内容
| 0
| 3
| 0
| 3
| 7
| 28
| 7
| 34
|
医療材料取り違え
| 0
| 1
| 1
| 1
| 4
| 7
| 5
| 9
|
患者体位の誤り
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 3
| 1
| 4
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 5
| 0
| 6
|
その他の治療・処置の準備に関する内容
| 1
| 6
| 1
| 7
| 20
| 100
| 22
| 113
|
患者間違い
| 0
| 1
| 0
| 0
| 3
| 8
| 3
| 9
|
部位取違え
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 7
| 3
| 7
|
方法(手技)の誤り
| 0
| 1
| 0
| 4
| 15
| 35
| 15
| 40
|
未実施・忘れ
| 1
| 1
| 1
| 2
| 18
| 45
| 20
| 48
|
中止・延期
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
日程・時間の誤り
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 4
| 1
| 5
|
順番の誤り
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
不必要行為の実施
| 0
| 2
| 0
| 0
| 2
| 11
| 2
| 13
|
誤嚥
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
誤飲
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
異物の体内残存
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 14
| 2
| 15
|
診察・治療・処置等その他の取違え
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
その他の治療・処置の実施に関する内容
| 12
| 32
| 5
| 17
| 46
| 168
| 63
| 217
|
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
指示遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
使用方法指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 9
| 4
| 10
|
保守・点検不良
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 13
| 5
| 13
|
保守・点検忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 1
| 7
|
使用中の点検・管理ミス
| 0
| 4
| 1
| 4
| 11
| 48
| 12
| 56
|
破損
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 9
| 4
| 9
|
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
| 0
| 1
| 1
| 1
| 8
| 42
| 9
| 44
|
組み立て
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 9
| 3
| 10
|
設定条件間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 2
| 6
|
設定忘れ
| 1
| 1
| 0
| 0
| 2
| 6
| 3
| 7
|
電源入れ忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
警報設定忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
警報設定範囲間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 0
| 1
| 1
| 0
| 2
| 1
| 3
|
使用前の点検・管理ミス
| 0
| 1
| 0
| 1
| 8
| 21
| 8
| 23
|
破損
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
| 0
| 2
| 2
| 5
| 9
| 21
| 11
| 28
|
医療機器等・医療材料の不適切使用
| 1
| 2
| 1
| 3
| 13
| 36
| 15
| 41
|
誤作動
| 0
| 1
| 0
| 0
| 2
| 9
| 2
| 10
|
故障
| 0
| 0
| 1
| 5
| 3
| 14
| 4
| 19
|
破損
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
| 23
| 3
| 24
|
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
| 1
| 3
| 1
| 3
| 30
| 87
| 32
| 93
|
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
指示遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
使用方法指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
| 0
| 1
| 0
| 0
| 9
| 19
| 9
| 20
|
点検忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
点検不良
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 4
| 0
| 5
|
使用中の点検・管理ミス
| 0
| 0
| 1
| 6
| 30
| 71
| 31
| 77
|
破損
| 0
| 0
| 0
| 4
| 5
| 11
| 5
| 15
|
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
| 0
| 2
| 2
| 9
| 99
| 215
| 101
| 226
|
組み立て
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
設定条件間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
設定忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
使用前の点検・管理ミス
| 0
| 1
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 5
|
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
| 0
| 1
| 0
| 0
| 4
| 7
| 4
| 8
|
点滴漏れ
| 0
| 0
| 0
| 2
| 10
| 39
| 10
| 41
|
自己抜去
| 0
| 2
| 5
| 37
| 225
| 937
| 230
| 976
|
自然抜去
| 1
| 1
| 3
| 13
| 32
| 124
| 36
| 138
|
接続はずれ
| 1
| 3
| 2
| 3
| 20
| 89
| 23
| 95
|
未接続
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
閉塞
| 0
| 0
| 3
| 5
| 20
| 54
| 23
| 59
|
切断・破損
| 0
| 1
| 2
| 8
| 11
| 54
| 13
| 63
|
接続間違い
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 9
| 2
| 10
|
三方活栓操作間違い
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 27
| 6
| 29
|
ルートクランプエラー
| 0
| 0
| 1
| 3
| 4
| 26
| 5
| 29
|
空気混入
| 1
| 2
| 0
| 0
| 0
| 2
| 1
| 4
|
誤作動
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
故障
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
ドレーン・チューブ類の不適切使用
| 0
| 1
| 1
| 4
| 6
| 20
| 7
| 25
|
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
| 1
| 1
| 1
| 4
| 32
| 89
| 34
| 94
|
検査に関する項目 | 指示出し忘れ
| 1
| 1
| 0
| 0
| 11
| 19
| 12
| 20
|
指示遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 9
| 2
| 9
|
対象患者指示間違い
| 2
| 2
| 0
| 1
| 4
| 6
| 6
| 9
|
指示検査の間違い
| 8
| 8
| 0
| 0
| 10
| 22
| 18
| 30
|
その他の検査の指示に関する内容
| 1
| 2
| 2
| 3
| 30
| 84
| 33
| 89
|
分析機器・器具管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 2
| 6
|
試薬管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
データ紛失
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
計算・入力・暗記
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 9
| 2
| 9
|
その他の検査の管理に関する内容
| 1
| 1
| 0
| 1
| 37
| 102
| 38
| 104
|
患者取違え
| 0
| 0
| 0
| 0
| 10
| 24
| 10
| 24
|
検体取違え
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 17
| 2
| 17
|
検体紛失
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 6
| 4
| 6
|
検査機器・器具の準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 9
| 36
| 9
| 36
|
検体破損
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の検査の準備に関する内容
| 2
| 9
| 0
| 4
| 88
| 230
| 90
| 243
|
患者取違え
| 0
| 1
| 0
| 1
| 12
| 46
| 12
| 48
|
検体取違え
| 1
| 1
| 0
| 1
| 8
| 20
| 9
| 22
|
試薬の間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 2
| 5
|
検体紛失
| 1
| 1
| 0
| 0
| 4
| 26
| 5
| 27
|
検査の手技・判定技術の間違い
| 0
| 0
| 0
| 1
| 27
| 67
| 27
| 68
|
検体採取時のミス
| 1
| 2
| 3
| 4
| 42
| 115
| 46
| 121
|
検体破損
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 10
| 2
| 10
|
検体のコンタミネーション
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
データ取違え
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 12
| 5
| 12
|
結果報告
| 1
| 2
| 0
| 0
| 27
| 68
| 28
| 70
|
その他の検査の実施に関する内容
| 5
| 11
| 3
| 11
| 153
| 510
| 161
| 532
|
療養上の世話に関する項目 | 計画忘れ又は指示出し忘れ
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 9
| 4
| 10
|
計画又は指示の遅延
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
| 0
| 2
|
計画又は指示の対象患者間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
計画又は指示内容間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
| 0
| 0
| 1
| 1
| 8
| 30
| 9
| 31
|
拘束・抑制
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 1
| 7
|
給食の内容の間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 14
| 51
| 14
| 51
|
安静指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 19
| 3
| 20
|
禁食指示
| 0
| 1
| 10
| 10
| 6
| 32
| 16
| 43
|
外出・外泊許可
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 26
| 4
| 26
|
異物混入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 20
| 7
| 20
|
転倒
| 1
| 5
| 13
| 55
| 424
| 1,503
| 438
| 1,563
|
転落
| 2
| 4
| 0
| 12
| 112
| 434
| 114
| 450
|
衝突
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 11
| 0
| 11
|
誤嚥
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
誤飲
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 6
| 3
| 6
|
誤配膳
| 0
| 0
| 0
| 0
| 9
| 37
| 9
| 37
|
遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
実施忘れ
| 0
| 0
| 1
| 1
| 18
| 55
| 19
| 56
|
搬送先間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
患者間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
| 10
| 29
| 10
| 29
|
延食忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
中止の忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 2
| 6
|
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 11
| 25
| 11
| 25
|
自己管理薬注入忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
自己管理薬取違え摂取
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 13
| 3
| 13
|
不必要行為の実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 16
| 5
| 16
|
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
| 4
| 10
| 7
| 16
| 91
| 315
| 102
| 341
|
その他
| 19
| 51
| 10
| 41
| 248
| 1,223
| 277
| 1,315
|
合計
| 104
| 280
| 173
| 591
| 3,900
| 13,846
| 4,177
| 14,717
|
|
|
|
|
|
| | |