ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2016年10月-12月(第48回報告書分)
事例情報の報告

QH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
薬剤に関する項目処方忘れ
0   0   0   5   13   167   13   172  
処方遅延
0   0   0   0   2   7   2   7  
処方量間違い
0   2   2   7   21   80   23   89  
重複処方
0   0   3   5   9   20   12   25  
禁忌薬剤の処方
0   1   2   4   5   12   7   17  
対象患者処方間違い
0   0   0   0   4   16   4   16  
処方薬剤間違い
0   0   2   4   16   38   18   42  
処方単位間違い
0   1   0   0   3   11   3   12  
投与方法処方間違い
1   1   0   2   6   23   7   26  
その他の処方に関する内容
1   4   1   8   41   152   43   164  
調剤忘れ
1   1   0   0   6   24   7   25  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   0   0   2   16   51   16   53  
秤量間違い調剤
0   0   1   1   6   9   7   10  
数量間違い
0   3   3   4   34   113   37   120  
分包間違い
0   0   1   1   2   16   3   17  
規格間違い調剤
0   1   2   5   24   72   26   78  
単位間違い調剤
0   0   1   1   2   9   3   10  
薬剤取り違え調剤
4   11   2   9   45   144   51   164  
説明文書の取り違え
0   0   0   0   0   2   0   2  
交付患者間違い
1   1   0   0   5   17   6   18  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   0   0   2   3   18   3   20  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の調剤に関する内容
3   7   3   8   55   172   61   187  
薬袋・ボトルの記載間違い
1   1   1   1   1   11   3   13  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   1   5   1   5  
その他の製剤管理に関する内容
4   6   0   6   57   164   61   176  
過剰与薬準備
1   2   1   5   20   58   22   65  
過少与薬準備
0   1   1   2   21   59   22   62  
与薬時間・日付間違い
0   0   2   3   21   78   23   81  
重複与薬
0   0   0   1   3   16   3   17  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   2   2   5   2   7  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   1   11   1   11  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   5   0   5  
患者間違い
1   1   0   6   14   44   15   51  
薬剤間違い
0   2   4   9   23   80   27   91  
単位間違い
0   1   0   2   3   15   3   18  
投与方法間違い
0   1   2   3   1   14   3   18  
無投薬
0   0   0   4   27   129   27   133  
混合間違い
0   2   8   9   12   30   20   41  
その他の与薬準備に関する内容
3   5   5   11   94   296   102   312  
過剰投与
0   2   5   19   143   461   148   482  
過少投与
0   1   4   9   110   407   114   417  
投与時間・日付間違い
2   4   3   8   90   329   95   341  
重複投与
0   0   1   3   27   93   28   96  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   7   34   7   34  
投与速度速すぎ
0   0   1   7   42   161   43   168  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   7   44   7   44  
患者間違い
0   3   2   7   23   85   25   95  
薬剤間違い
0   1   0   3   34   112   34   116  
単位間違い
0   0   0   1   11   26   11   27  
投与方法間違い
4   6   1   6   25   105   30   117  
無投薬
2   7   5   23   332   1,144   339   1,174  
その他の与薬に関する内容
0   5   16   33   168   538   184   576  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   2   2   2   2  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示量間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示薬剤間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   0   0   0   1   2   1   2  
未実施
0   0   0   0   0   2   0   2  
検体取り違え
0   0   0   0   1   3   1   3  
判定間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
0   0   0   1   3   11   3   12  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
1   1   0   0   0   1   1   2  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
1   1   0   0   0   0   1   1  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血準備に関する内容
0   0   0   0   4   17   4   17  
過剰投与
0   0   0   0   0   1   0   1  
過少投与
0   0   0   0   1   1   1   1  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   1   0   1  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   3   0   3  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血実施に関する内容
1   1   0   1   6   20   7   22  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   4   0   4  
指示遅延
0   0   0   0   0   2   0   2  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   2   0   2  
治療・処置指示間違い
0   0   0   0   3   12   3   12  
日程間違い
0   0   0   0   1   6   1   6  
時間間違い
0   0   0   0   0   2   0   2  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   2   0   1   4   15   4   18  
治療・処置の管理
1   1   0   5   3   27   4   33  
その他の治療・処置の管理に関する内容
0   3   0   3   7   28   7   34  
医療材料取り違え
0   1   1   1   4   7   5   9  
患者体位の誤り
0   0   0   1   1   3   1   4  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   1   0   5   0   6  
その他の治療・処置の準備に関する内容
1   6   1   7   20   100   22   113  
患者間違い
0   1   0   0   3   8   3   9  
部位取違え
0   0   0   0   3   7   3   7  
方法(手技)の誤り
0   1   0   4   15   35   15   40  
未実施・忘れ
1   1   1   2   18   45   20   48  
中止・延期
0   0   0   0   1   2   1   2  
日程・時間の誤り
0   0   0   1   1   4   1   5  
順番の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
不必要行為の実施
0   2   0   0   2   11   2   13  
誤嚥
0   0   0   0   0   1   0   1  
誤飲
0   0   0   0   0   0   0   0  
異物の体内残存
0   0   0   1   2   14   2   15  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   0   0   0   1   4   1   4  
その他の治療・処置の実施に関する内容
12   32   5   17   46   168   63   217  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   0   0   1   4   9   4   10  
保守・点検不良
0   0   0   0   5   13   5   13  
保守・点検忘れ
0   0   0   0   1   7   1   7  
使用中の点検・管理ミス
0   4   1   4   11   48   12   56  
破損
0   0   0   0   4   9   4   9  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0   1   1   1   8   42   9   44  
組み立て
0   0   0   1   3   9   3   10  
設定条件間違い
0   0   0   0   2   6   2   6  
設定忘れ
1   1   0   0   2   6   3   7  
電源入れ忘れ
0   0   0   0   1   6   1   6  
警報設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   0   1   0   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   1   1   0   2   1   3  
使用前の点検・管理ミス
0   1   0   1   8   21   8   23  
破損
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   2   2   5   9   21   11   28  
医療機器等・医療材料の不適切使用
1   2   1   3   13   36   15   41  
誤作動
0   1   0   0   2   9   2   10  
故障
0   0   1   5   3   14   4   19  
破損
0   0   1   1   2   23   3   24  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1   3   1   3   30   87   32   93  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   1   1   1  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   1   3   1   3  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   1   0   0   9   19   9   20  
点検忘れ
0   0   0   0   0   3   0   3  
点検不良
0   0   0   1   0   4   0   5  
使用中の点検・管理ミス
0   0   1   6   30   71   31   77  
破損
0   0   0   4   5   11   5   15  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0   2   2   9   99   215   101   226  
組み立て
0   0   0   0   0   3   0   3  
設定条件間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
設定忘れ
0   0   0   0   0   1   0   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   1   0   0   2   4   2   5  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   1   0   0   4   7   4   8  
点滴漏れ
0   0   0   2   10   39   10   41  
自己抜去
0   2   5   37   225   937   230   976  
自然抜去
1   1   3   13   32   124   36   138  
接続はずれ
1   3   2   3   20   89   23   95  
未接続
0   0   0   0   1   6   1   6  
閉塞
0   0   3   5   20   54   23   59  
切断・破損
0   1   2   8   11   54   13   63  
接続間違い
0   0   0   1   2   9   2   10  
三方活栓操作間違い
0   0   0   2   6   27   6   29  
ルートクランプエラー
0   0   1   3   4   26   5   29  
空気混入
1   2   0   0   0   2   1   4  
誤作動
0   0   0   0   0   0   0   0  
故障
0   0   0   0   0   0   0   0  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   1   1   4   6   20   7   25  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
1   1   1   4   32   89   34   94  
検査に関する項目指示出し忘れ
1   1   0   0   11   19   12   20  
指示遅延
0   0   0   0   2   9   2   9  
対象患者指示間違い
2   2   0   1   4   6   6   9  
指示検査の間違い
8   8   0   0   10   22   18   30  
その他の検査の指示に関する内容
1   2   2   3   30   84   33   89  
分析機器・器具管理
0   0   0   0   2   6   2   6  
試薬管理
0   0   0   0   0   0   0   0  
データ紛失
0   0   0   0   1   1   1   1  
計算・入力・暗記
0   0   0   0   2   9   2   9  
その他の検査の管理に関する内容
1   1   0   1   37   102   38   104  
患者取違え
0   0   0   0   10   24   10   24  
検体取違え
0   0   0   0   2   17   2   17  
検体紛失
0   0   0   0   4   6   4   6  
検査機器・器具の準備
0   0   0   0   9   36   9   36  
検体破損
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の検査の準備に関する内容
2   9   0   4   88   230   90   243  
患者取違え
0   1   0   1   12   46   12   48  
検体取違え
1   1   0   1   8   20   9   22  
試薬の間違い
0   0   0   0   2   5   2   5  
検体紛失
1   1   0   0   4   26   5   27  
検査の手技・判定技術の間違い
0   0   0   1   27   67   27   68  
検体採取時のミス
1   2   3   4   42   115   46   121  
検体破損
0   0   0   0   2   10   2   10  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0   0   2   0   2  
データ取違え
0   0   0   0   5   12   5   12  
結果報告
1   2   0   0   27   68   28   70  
その他の検査の実施に関する内容
5   11   3   11   153   510   161   532  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   0   1   4   9   4   10  
計画又は指示の遅延
0   0   0   1   0   1   0   2  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   0   3   0   3  
計画又は指示内容間違い
0   0   0   0   1   6   1   6  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   1   1   8   30   9   31  
拘束・抑制
0   0   0   0   1   7   1   7  
給食の内容の間違い
0   0   0   0   14   51   14   51  
安静指示
0   0   0   1   3   19   3   20  
禁食指示
0   1   10   10   6   32   16   43  
外出・外泊許可
0   0   0   0   4   26   4   26  
異物混入
0   0   0   0   7   20   7   20  
転倒
1   5   13   55   424   1,503   438   1,563  
転落
2   4   0   12   112   434   114   450  
衝突
0   0   0   0   0   11   0   11  
誤嚥
0   0   0   0   1   3   1   3  
誤飲
0   0   0   0   3   6   3   6  
誤配膳
0   0   0   0   9   37   9   37  
遅延
0   0   0   0   1   5   1   5  
実施忘れ
0   0   1   1   18   55   19   56  
搬送先間違い
0   0   0   0   1   4   1   4  
患者間違い
0   0   0   0   10   29   10   29  
延食忘れ
0   0   0   0   0   1   0   1  
中止の忘れ
0   0   0   0   2   6   2   6  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   0   0   11   25   11   25  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   3   13   3   13  
不必要行為の実施
0   0   0   0   5   16   5   16  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
4   10   7   16   91   315   102   341  
その他
19   51   10   41   248   1,223   277   1,315  
合計
104   280   173   591   3,900   13,846   4,177   14,717