医療事故情報収集・分析・提供事業
2016年10月－12月（第48回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
2016年
10月〜12月
2016年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
47
164
2
3
73
275
12
49
22
99
11
43
83
303
18
74
268
1,010
観察を怠った
5
33
1
1
34
149
3
17
18
77
2
13
145
595
13
66
221
951
報告が遅れた（怠った）
0
3
0
0
6
22
1
1
0
8
0
5
11
36
5
14
23
89
記録などに不備があった
6
18
0
0
2
15
0
1
1
4
0
1
4
30
3
6
16
75
連携ができていなかった
21
50
1
3
26
106
4
13
7
35
5
20
55
196
9
40
128
463
患者への説明が不十分であった（怠った）
7
26
1
1
20
64
1
3
3
6
4
8
73
309
13
34
122
451
判断を誤った
11
44
0
2
56
240
3
8
16
79
9
29
96
394
15
66
206
862
ヒューマンファクター
知識が不足していた
18
82
1
4
24
99
9
23
14
45
6
15
52
208
10
52
134
528
技術・手技が未熟だった
6
29
1
2
62
234
2
10
14
64
10
29
39
173
10
44
144
585
勤務状況が繁忙だった
8
41
1
1
14
54
1
11
2
17
2
9
35
171
3
28
66
332
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
7
0
0
3
17
0
1
0
1
2
3
0
6
2
6
9
41
通常とは異なる心理的条件下にあった
3
13
1
1
10
31
1
2
1
6
1
4
4
14
1
7
22
78
その他
6
23
0
0
22
71
1
4
5
13
4
12
18
71
11
38
67
232
環境・設備機器
コンピュータシステム
6
25
0
0
0
7
1
2
0
0
6
7
0
0
2
4
15
45
医薬品
16
45
0
0
4
10
0
0
1
4
1
7
2
9
0
0
24
75
医療機器
0
2
1
3
15
58
7
41
6
18
0
3
4
13
2
7
35
145
施設・設備
1
3
0
0
5
18
2
4
1
3
1
5
19
81
3
18
32
132
諸物品
1
1
0
0
0
13
1
5
3
15
0
0
5
29
2
7
12
70
患者側
3
10
1
2
55
188
1
3
11
45
7
26
173
672
21
119
272
1,065
その他
2
8
0
0
3
23
2
2
2
5
0
3
15
46
3
28
27
115
その他
教育・訓練
11
55
1
3
44
144
6
18
13
42
6
12
78
328
14
50
173
652
仕組み
6
18
0
0
11
41
2
7
2
4
4
13
9
31
9
19
43
133
ルールの不備
11
33
0
0
19
58
3
12
9
17
5
11
15
51
4
22
66
204
その他
8
28
0
1
65
278
2
9
2
25
8
36
33
96
27
118
145
591
合計
205
761
12
27
573
2,215
65
246
153
632
94
314
968
3,862
200
867
2,270
8,924
※発生要因は複数回答が可能である。