医療事故情報収集・分析・提供事業
2016年7月－9月（第47回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2016年
7月〜9月
2016年
1月〜9月
(累計)
2016年
7月〜9月
2016年
1月〜9月
(累計)
2016年
7月〜9月
2016年
1月〜9月
(累計)
2016年
7月〜9月
2016年
1月〜9月
(累計)
2016年
7月〜9月
2016年
1月〜9月
(累計)
2016年
7月〜9月
2016年
1月〜9月
(累計)
2016年
7月〜9月
2016年
1月〜9月
(累計)
2016年
7月〜9月
2016年
1月〜9月
(累計)
2016年
7月〜9月
2016年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
38
117
0
1
71
202
8
37
30
77
15
32
69
220
17
56
248
742
観察を怠った
18
28
0
0
44
115
5
14
24
59
5
11
137
450
19
53
252
730
報告が遅れた（怠った）
1
3
0
0
7
16
0
0
3
8
2
5
7
25
4
9
24
66
記録などに不備があった
1
12
0
0
5
13
1
1
1
3
0
1
7
26
2
3
17
59
連携ができていなかった
6
29
1
2
30
80
3
9
7
28
5
15
39
141
8
31
99
335
患者への説明が不十分であった（怠った）
13
19
0
0
20
44
0
2
2
3
1
4
79
236
9
21
124
329
判断を誤った
13
33
0
2
70
184
2
5
18
63
6
20
93
298
13
51
215
656
ヒューマンファクター
知識が不足していた
27
64
1
3
29
75
5
14
10
31
1
9
54
156
9
42
136
394
技術・手技が未熟だった
14
23
0
1
61
172
3
8
18
50
6
19
45
134
8
34
155
441
勤務状況が繁忙だった
14
33
0
0
18
40
2
10
4
15
3
7
51
136
5
25
97
266
通常とは異なる身体的条件下にあった
3
5
0
0
5
14
1
1
1
1
1
1
5
6
0
4
16
32
通常とは異なる心理的条件下にあった
6
10
0
0
10
21
1
1
3
5
1
3
3
10
2
6
26
56
その他
7
17
0
0
14
49
1
3
4
8
4
8
16
53
10
27
56
165
環境・設備機器
コンピュータシステム
6
19
0
0
3
7
0
1
0
0
1
1
0
0
0
2
10
30
医薬品
12
29
0
0
2
6
0
0
1
3
3
6
4
7
0
0
22
51
医療機器
2
2
0
2
17
43
9
34
2
12
1
3
3
9
0
5
34
110
施設・設備
1
2
0
0
8
13
1
2
1
2
0
4
24
62
6
15
41
100
諸物品
0
0
0
0
4
13
1
4
4
12
0
0
7
24
2
5
18
58
患者側
5
7
0
1
50
133
1
2
11
34
6
19
163
499
27
98
263
793
その他
3
6
0
0
4
20
0
0
3
3
1
3
14
31
9
25
34
88
その他
教育・訓練
21
44
0
2
36
100
4
12
8
29
0
6
71
250
11
36
151
479
仕組み
4
12
0
0
9
30
3
5
1
2
6
9
8
22
2
10
33
90
ルールの不備
9
22
0
0
15
39
3
9
0
8
2
6
10
36
5
18
44
138
その他
7
20
1
1
66
213
2
7
4
23
6
28
24
63
26
91
136
446
合計
231
556
3
15
598
1,642
56
181
160
479
76
220
933
2,894
194
667
2,251
6,654
※「発生要因」は複数回答が可能である。