ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2016年4月－6月（第46回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2016年 4月〜6月 2016年 1月〜6月 (累計) 2016年 4月〜6月 2016年 1月〜6月 (累計) 2016年 4月〜6月 2016年 1月〜6月 (累計) 2016年 4月〜6月 2016年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   1   1   64   111   65   112   処方遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   処方量間違い 1   2   3   5   16   32   20   39   重複処方 0   0   1   2   5   9   6   11   禁忌薬剤の処方 1   1   0   2   3   5   4   8   対象患者処方間違い 0   0   0   0   4   7   4   7   処方薬剤間違い 0   0   0   2   6   13   6   15   処方単位間違い 1   1   0   0   0   1   1   2   投与方法処方間違い 0   0   1   1   2   7   3   8   その他の処方に関する内容 2   2   1   1   27   67   30   70   調剤忘れ 0   0   0   0   4   9   4   9   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   11   18   11   18   秤量間違い調剤 0   0   0   0   1   2   1   2   数量間違い 0   3   1   1   14   49   15   53   分包間違い 0   0   0   0   7   10   7   10   規格間違い調剤 0   0   0   1   9   28   9   29   単位間違い調剤 0   0   0   0   0   3   0   3   薬剤取り違え調剤 1   4   1   5   30   65   32   74   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   2   0   2   交付患者間違い 0   0   0   0   4   9   4   9   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   1   6   9   6   10   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の調剤に関する内容 1   2   3   4   40   71   44   77   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の製剤管理に関する内容 1   1   2   6   30   67   33   74   過剰与薬準備 0   0   0   3   13   27   13   30   過少与薬準備 1   1   0   0   13   25   14   26   与薬時間・日付間違い 0   0   1   1   18   26   19   27   重複与薬 0   0   1   1   6   10   7   11   禁忌薬剤の与薬 0   0   1   1   1   2   2   3   投与速度速すぎ 0   0   0   0   2   4   2   4   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   3   1   3   患者間違い 0   0   1   4   10   20   11   24   薬剤間違い 2   2   2   4   20   40   24   46   単位間違い 1   1   0   1   3   6   4   8   投与方法間違い 0   1   0   0   3   7   3   8   無投薬 0   0   1   4   34   59   35   63   混合間違い 2   2   0   0   7   10   9   12   その他の与薬準備に関する内容 0   0   1   4   66   129   67   133   過剰投与 0   1   5   7   86   198   91   206   過少投与 0   0   0   3   83   183   83   186   投与時間・日付間違い 2   2   1   3   74   144   77   149   重複投与 0   0   2   2   23   39   25   41   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   10   17   10   17   投与速度速すぎ 0   0   1   3   30   75   31   78   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   10   22   10   22   患者間違い 2   2   1   4   22   43   25   49   薬剤間違い 1   1   1   1   20   49   22   51   単位間違い 0   0   0   0   3   7   3   7   投与方法間違い 0   1   2   2   22   49   24   52   無投薬 1   1   3   6   245   504   249   511   その他の与薬に関する内容 0   2   7   11   100   224   107   237   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   1   0   1   検体取り違え 0   0   0   0   2   2   2   2   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   1   3   1   3   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   1   0   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   0   5   8   5   8   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   2   1   2   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   1   2   7   2   8   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   指示遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   日程間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   時間間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   2   1   1   8   9   10   12   治療・処置の管理 0   0   2   5   6   14   8   19   その他の治療・処置の管理に関する内容 1   2   0   2   9   16   10   20   医療材料取り違え 0   0   0   0   2   3   2   3   患者体位の誤り 0   0   1   1   2   2   3   3   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   1   0   3   0   4   その他の治療・処置の準備に関する内容 2   3   1   3   24   48   27   54   患者間違い 0   1   0   0   1   3   1   4   部位取違え 0   0   0   0   3   4   3   4   方法（手技）の誤り 1   1   2   3   4   9   7   13   未実施・忘れ 0   0   1   1   13   18   14   19   中止・延期 0   0   0   0   0   1   0   1   日程・時間の誤り 0   0   0   1   0   1   0   2   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 1   1   0   0   2   6   3   7   誤嚥 0   0   0   0   0   1   0   1   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   1   4   10   4   11   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   5   4   8   38   67   43   80   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   2   3   2   3   保守・点検不良 0   0   0   0   2   5   2   5   保守・点検忘れ 0   0   0   0   1   2   1   2   使用中の点検・管理ミス 1   3   0   2   9   24   10   29   破損 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   1   0   0   11   20   11   21   組み立て 0   0   0   0   3   5   3   5   設定条件間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   設定忘れ 0   0   0   0   0   2   0   2   電源入れ忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   2   1   2   使用前の点検・管理ミス 0   1   1   1   3   7   4   9   破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   1   1   2   3   7   4   10   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   1   1   10   14   11   15   誤作動 0   0   0   0   3   4   3   4   故障 0   0   1   3   3   8   4   11   破損 0   0   0   0   9   14   9   14   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   1   0   2   15   30   16   33   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 1   1   0   0   3   5   4   6   点検忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   点検不良 0   0   1   1   1   3   2   4   使用中の点検・管理ミス 0   0   0   1   11   26   11   27   破損 0   0   2   3   3   6   5   9   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   2   5   6   26   62   32   70   組み立て 0   0   0   0   0   2   0   2   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   1   0   0   0   2   0   3   点滴漏れ 0   0   0   1   10   20   10   21   自己抜去 0   1   17   26   252   460   269   487   自然抜去 0   0   2   5   30   64   32   69   接続はずれ 1   2   1   1   26   42   28   45   未接続 0   0   0   0   0   2   0   2   閉塞 0   0   2   2   12   22   14   24   切断・破損 0   1   3   5   20   33   23   39   接続間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   7   9   7   9   ルートクランプエラー 0   0   2   2   10   17   12   19   空気混入 1   1   0   0   1   1   2   2   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 1   1   0   1   7   11   8   13   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   2   2   23   40   25   42   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   指示遅延 0   0   0   0   2   4   2   4   対象患者指示間違い 0   0   1   1   1   1   2   2   指示検査の間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   その他の検査の指示に関する内容 0   0   0   0   19   32   19   32   分析機器・器具管理 0   0   0   0   3   4   3   4   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   計算・入力・暗記 0   0   0   0   3   4   3   4   その他の検査の管理に関する内容 0   0   0   0   24   46   24   46   患者取違え 0   0   0   0   5   10   5   10   検体取違え 0   0   0   0   5   11   5   11   検体紛失 0   0   0   0   2   2   2   2   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   6   16   6   16   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 2   3   0   2   36   88   38   93   患者取違え 0   1   0   0   8   18   8   19   検体取違え 0   0   0   0   5   9   5   9   試薬の間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   検体紛失 0   0   0   0   3   13   3   13   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   1   17   30   17   31   検体採取時のミス 0   0   0   1   22   47   22   48   検体破損 0   0   0   0   1   5   1   5   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   1   0   1   データ取違え 0   0   0   0   2   6   2   6   結果報告 1   1   0   0   16   24   17   25   その他の検査の実施に関する内容 1   4   2   4   115   245   118   253   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   1   2   3   2   4   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   5   14   5   14   拘束・抑制 0   0   0   0   1   5   1   5   給食の内容の間違い 0   0   0   0   19   31   19   31   安静指示 0   0   0   1   2   8   2   9   禁食指示 0   1   0   0   6   16   6   17   外出・外泊許可 0   0   0   0   8   17   8   17   異物混入 0   0   0   0   1   5   1   5   転倒 1   3   15   26   373   697   389   726   転落 1   1   3   7   116   221   120   229   衝突 0   0   0   0   3   9   3   9   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   2   2   2   2   誤配膳 0   0   0   0   10   17   10   17   遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   実施忘れ 0   0   0   0   17   26   17   26   搬送先間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   患者間違い 0   0   0   0   3   7   3   7   延食忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   中止の忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   3   5   3   5   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   5   9   5   9   不必要行為の実施 0   0   0   0   3   8   3   8   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 1   5   3   8   65   144   69   157   その他 14   22   10   19   360   664   384   705   合計 55   106   132   263   3,186   6,314   3,373   6,683