医療事故情報収集・分析・提供事業
2016年4月－6月（第46回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
47
79
0
1
78
131
18
29
16
47
7
17
61
151
15
39
242
494
観察を怠った
4
10
0
0
41
71
4
9
15
35
5
6
135
313
16
34
220
478
報告が遅れた（怠った）
2
2
0
0
3
9
0
0
1
5
1
3
7
18
2
5
16
42
記録などに不備があった
8
11
0
0
4
8
0
0
1
2
1
1
7
19
0
1
21
42
連携ができていなかった
12
23
0
1
34
50
3
6
5
21
7
10
43
102
7
23
111
236
患者への説明が不十分であった（怠った）
5
6
0
0
8
24
2
2
0
1
1
3
68
157
5
12
89
205
判断を誤った
12
20
1
2
55
114
2
3
22
45
8
14
95
205
15
38
210
441
ヒューマンファクター
知識が不足していた
23
37
1
2
25
46
5
9
6
21
7
8
53
102
8
33
128
258
技術・手技が未熟だった
7
9
0
1
56
111
5
5
16
32
7
13
42
89
5
26
138
286
勤務状況が繁忙だった
12
19
0
0
16
22
3
8
5
11
1
4
41
85
11
20
89
169
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
2
0
0
6
9
0
0
0
0
0
0
1
1
4
4
12
16
通常とは異なる心理的条件下にあった
1
4
0
0
7
11
0
0
0
2
1
2
5
7
2
4
16
30
その他
6
10
0
0
21
35
1
2
1
4
3
4
16
37
8
17
56
109
環境・設備機器
コンピュータシステム
6
13
0
0
4
4
1
1
0
0
0
0
0
0
1
2
12
20
医薬品
10
17
0
0
3
4
0
0
0
2
3
3
1
3
0
0
17
29
医療機器
0
0
1
2
11
26
10
25
1
10
1
2
5
6
2
5
31
76
施設・設備
0
1
0
0
4
5
1
1
0
1
2
4
20
38
4
9
31
59
諸物品
0
0
0
0
4
9
3
3
4
8
0
0
6
17
2
3
19
40
患者側
2
2
1
1
47
83
0
1
7
23
6
13
144
336
22
71
229
530
その他
3
3
0
0
9
16
0
0
0
0
1
2
8
17
6
16
27
54
その他
教育・訓練
12
23
1
2
35
64
3
8
10
21
4
6
85
179
10
25
160
328
仕組み
4
8
0
0
14
21
0
2
1
1
1
3
4
14
0
8
24
57
ルールの不備
9
13
0
0
10
24
2
6
5
8
1
4
12
26
1
13
40
94
その他
10
13
0
0
77
147
3
5
10
19
15
22
18
39
36
65
169
310
合計
196
325
5
12
572
1,044
66
125
126
319
83
144
877
1,961
182
473
2,107
4,403
※「発生要因」は複数回答が可能である。