医療事故情報収集・分析・提供事業 2016年4月－6月（第46回報告書分） 報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） QA-41-A　発生要因 発生要因 2016年4月〜6月 2016年1月〜6月 (累計) 件数 ％ 件数 ％ 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 242   11.5   494   11.2   観察を怠った 220   10.4   478   10.9   報告が遅れた（怠った） 16   0.8   42   1.0   記録などに不備があった 21   1.0   42   1.0   連携ができていなかった 111   5.3   236   5.4   患者への説明が不十分であった（怠った） 89   4.2   205   4.7   判断を誤った 210   10.0   441   10.0   ヒューマンファクター 知識が不足していた 128   6.1   258   5.9   技術・手技が未熟だった 138   6.5   286   6.5   勤務状況が繁忙だった 89   4.2   169   3.8   通常とは異なる身体的条件下にあった 12   0.6   16   0.4   通常とは異なる心理的条件下にあった 16   0.8   30   0.7   その他 56   2.7   109   2.5   環境・設備機器 コンピュータシステム 12   0.6   20   0.5   医薬品 17   0.8   29   0.7   医療機器 31   1.5   76   1.7   施設・設備 31   1.5   59   1.3   諸物品 19   0.9   40   0.9   患者側 229   10.9   530   12.0   その他 27   1.3   54   1.2   その他 教育・訓練 160   7.6   328   7.4   仕組み 24   1.1   57   1.3   ルールの不備 40   1.9   94   2.1   その他 169   8.0   310   7.0   合計 2,107   100.0   4,403   100.0   ※「発生要因」は複数回答が可能である。