ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2016年1月-3月(第45回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
0
0
47
47
47
47
処方遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
処方量間違い
1
1
2
2
16
16
19
19
重複処方
0
0
1
1
4
4
5
5
禁忌薬剤の処方
0
0
2
2
2
2
4
4
対象患者処方間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
処方薬剤間違い
0
0
2
2
7
7
9
9
処方単位間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
投与方法処方間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
その他の処方に関する内容
0
0
0
0
40
40
40
40
調剤忘れ
0
0
0
0
5
5
5
5
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
0
7
7
7
7
秤量間違い調剤
0
0
0
0
1
1
1
1
数量間違い
3
3
0
0
35
35
38
38
分包間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
規格間違い調剤
0
0
1
1
19
19
20
20
単位間違い調剤
0
0
0
0
3
3
3
3
薬剤取り違え調剤
3
3
4
4
35
35
42
42
説明文書の取り違え
0
0
0
0
2
2
2
2
交付患者間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
1
1
3
3
4
4
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の調剤に関する内容
1
1
1
1
31
31
33
33
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する内容
0
0
4
4
37
37
41
41
過剰与薬準備
0
0
3
3
14
14
17
17
過少与薬準備
0
0
0
0
12
12
12
12
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
8
8
8
8
重複与薬
0
0
0
0
4
4
4
4
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
1
1
1
1
投与速度速すぎ
0
0
0
0
2
2
2
2
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
2
2
2
2
患者間違い
0
0
3
3
10
10
13
13
薬剤間違い
0
0
2
2
20
20
22
22
単位間違い
0
0
1
1
3
3
4
4
投与方法間違い
1
1
0
0
4
4
5
5
無投薬
0
0
3
3
25
25
28
28
混合間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
その他の与薬準備に関する内容
0
0
3
3
63
63
66
66
過剰投与
1
1
2
2
112
112
115
115
過少投与
0
0
3
3
100
100
103
103
投与時間・日付間違い
0
0
2
2
70
70
72
72
重複投与
0
0
0
0
16
16
16
16
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
7
7
7
7
投与速度速すぎ
0
0
2
2
45
45
47
47
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
12
12
12
12
患者間違い
0
0
3
3
21
21
24
24
薬剤間違い
0
0
0
0
29
29
29
29
単位間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
投与方法間違い
1
1
0
0
27
27
28
28
無投薬
0
0
3
3
259
259
262
262
その他の与薬に関する内容
2
2
4
4
124
124
130
130
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
1
1
1
1
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
2
2
2
2
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
0
0
0
3
3
3
3
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
0
0
1
1
5
5
6
6
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
指示遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
治療・処置指示間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
日程間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
時間間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の指示に関する内容
1
1
0
0
1
1
2
2
治療・処置の管理
0
0
3
3
8
8
11
11
その他の治療・処置の管理に関する内容
1
1
2
2
7
7
10
10
医療材料取り違え
0
0
0
0
1
1
1
1
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
1
1
3
3
4
4
その他の治療・処置の準備に関する内容
1
1
2
2
24
24
27
27
患者間違い
1
1
0
0
2
2
3
3
部位取違え
0
0
0
0
1
1
1
1
方法(手技)の誤り
0
0
1
1
5
5
6
6
未実施・忘れ
0
0
0
0
5
5
5
5
中止・延期
0
0
0
0
1
1
1
1
日程・時間の誤り
0
0
1
1
1
1
2
2
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
4
4
4
4
誤嚥
0
0
0
0
1
1
1
1
誤飲
0
0
0
0
0
0
0
0
異物の体内残存
0
0
1
1
6
6
7
7
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の実施に関する内容
4
4
4
4
29
29
37
37
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
保守・点検不良
0
0
0
0
3
3
3
3
保守・点検忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
使用中の点検・管理ミス
2
2
2
2
15
15
19
19
破損
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
1
1
0
0
9
9
10
10
組み立て
0
0
0
0
2
2
2
2
設定条件間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
設定忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
電源入れ忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
使用前の点検・管理ミス
1
1
0
0
4
4
5
5
破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
1
1
1
1
4
4
6
6
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
0
0
4
4
4
4
誤作動
0
0
0
0
1
1
1
1
故障
0
0
2
2
5
5
7
7
破損
0
0
0
0
5
5
5
5
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
2
2
15
15
17
17
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
2
2
2
2
点検忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
点検不良
0
0
0
0
2
2
2
2
使用中の点検・管理ミス
0
0
1
1
15
15
16
16
破損
0
0
1
1
3
3
4
4
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1
1
1
1
36
36
38
38
組み立て
0
0
0
0
2
2
2
2
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
1
1
0
0
2
2
3
3
点滴漏れ
0
0
1
1
10
10
11
11
自己抜去
1
1
9
9
208
208
218
218
自然抜去
0
0
3
3
34
34
37
37
接続はずれ
1
1
0
0
16
16
17
17
未接続
0
0
0
0
2
2
2
2
閉塞
0
0
0
0
10
10
10
10
切断・破損
1
1
2
2
13
13
16
16
接続間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
ルートクランプエラー
0
0
0
0
7
7
7
7
空気混入
0
0
0
0
0
0
0
0
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
1
1
4
4
5
5
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
0
0
0
17
17
17
17
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
2
2
2
2
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示検査の間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の検査の指示に関する内容
0
0
0
0
13
13
13
13
分析機器・器具管理
0
0
0
0
1
1
1
1
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
0
0
0
0
0
0
0
計算・入力・暗記
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の検査の管理に関する内容
0
0
0
0
22
22
22
22
患者取違え
0
0
0
0
5
5
5
5
検体取違え
0
0
0
0
6
6
6
6
検体紛失
0
0
0
0
0
0
0
0
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
10
10
10
10
検体破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の検査の準備に関する内容
1
1
2
2
52
52
55
55
患者取違え
1
1
0
0
10
10
11
11
検体取違え
0
0
0
0
4
4
4
4
試薬の間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
検体紛失
0
0
0
0
10
10
10
10
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
1
1
13
13
14
14
検体採取時のミス
0
0
1
1
25
25
26
26
検体破損
0
0
0
0
4
4
4
4
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
1
1
1
1
データ取違え
0
0
0
0
4
4
4
4
結果報告
0
0
0
0
8
8
8
8
その他の検査の実施に関する内容
3
3
2
2
130
130
135
135
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
1
1
1
1
2
2
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
0
9
9
9
9
拘束・抑制
0
0
0
0
4
4
4
4
給食の内容の間違い
0
0
0
0
12
12
12
12
安静指示
0
0
1
1
6
6
7
7
禁食指示
1
1
0
0
10
10
11
11
外出・外泊許可
0
0
0
0
9
9
9
9
異物混入
0
0
0
0
4
4
4
4
転倒
2
2
11
11
324
324
337
337
転落
0
0
4
4
105
105
109
109
衝突
0
0
0
0
6
6
6
6
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
0
0
0
誤配膳
0
0
0
0
7
7
7
7
遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
実施忘れ
0
0
0
0
9
9
9
9
搬送先間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
延食忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
中止の忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
4
4
4
4
不必要行為の実施
0
0
0
0
5
5
5
5
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
4
4
5
5
79
79
88
88
その他
8
8
9
9
304
304
321
321
合計
51
51
131
131
3,128
3,128
3,310
3,310