| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2016年1月-3月(第45回報告書分) 事例情報の報告
|
|
|
発生要因
| 2016年1月〜3月
| 2016年1月〜3月 (累計)
|
件数
| %
| 件数
| %
|
当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,764
| 23.8
| 4,764
| 23.8
|
観察を怠った
| 1,778
| 8.9
| 1,778
| 8.9
|
報告が遅れた(怠った)
| 194
| 1.0
| 194
| 1.0
|
記録などに不備があった
| 220
| 1.1
| 220
| 1.1
|
連携ができていなかった
| 1,177
| 5.9
| 1,177
| 5.9
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 872
| 4.4
| 872
| 4.4
|
判断を誤った
| 1,548
| 7.7
| 1,548
| 7.7
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 825
| 4.1
| 825
| 4.1
|
技術・手技が未熟だった
| 572
| 2.9
| 572
| 2.9
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,722
| 8.6
| 1,722
| 8.6
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 110
| 0.6
| 110
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 527
| 2.6
| 527
| 2.6
|
その他
| 794
| 4.0
| 794
| 4.0
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 187
| 0.9
| 187
| 0.9
|
医薬品
| 383
| 1.9
| 383
| 1.9
|
医療機器
| 171
| 0.9
| 171
| 0.9
|
施設・設備
| 169
| 0.8
| 169
| 0.8
|
諸物品
| 147
| 0.7
| 147
| 0.7
|
患者側
| 913
| 4.6
| 913
| 4.6
|
その他
| 275
| 1.4
| 275
| 1.4
|
その他 | 教育・訓練
| 884
| 4.4
| 884
| 4.4
|
仕組み
| 260
| 1.3
| 260
| 1.3
|
ルールの不備
| 450
| 2.3
| 450
| 2.3
|
その他
| 1,042
| 5.2
| 1,042
| 5.2
|
合計
| 19,984
| 100.0
| 19,984
| 100.0
|
|
|
|
|
|
| | |