医療事故情報収集・分析・提供事業
2016年1月－3月（第45回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
2016年
1月〜3月
2016年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
32
32
1
1
53
53
11
11
31
31
10
10
90
90
24
24
252
252
観察を怠った
6
6
0
0
30
30
5
5
20
20
1
1
178
178
18
18
258
258
報告が遅れた（怠った）
0
0
0
0
6
6
0
0
4
4
2
2
11
11
3
3
26
26
記録などに不備があった
3
3
0
0
4
4
0
0
1
1
0
0
12
12
1
1
21
21
連携ができていなかった
11
11
1
1
16
16
3
3
16
16
3
3
59
59
16
16
125
125
患者への説明が不十分であった（怠った）
1
1
0
0
16
16
0
0
1
1
2
2
89
89
7
7
116
116
判断を誤った
8
8
1
1
59
59
1
1
23
23
6
6
110
110
23
23
231
231
ヒューマンファクター
知識が不足していた
14
14
1
1
21
21
4
4
15
15
1
1
49
49
25
25
130
130
技術・手技が未熟だった
2
2
1
1
55
55
0
0
16
16
6
6
47
47
21
21
148
148
勤務状況が繁忙だった
7
7
0
0
6
6
5
5
6
6
3
3
44
44
9
9
80
80
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
1
0
0
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
通常とは異なる心理的条件下にあった
3
3
0
0
4
4
0
0
2
2
1
1
2
2
2
2
14
14
その他
4
4
0
0
14
14
1
1
3
3
1
1
21
21
9
9
53
53
環境・設備機器
コンピュータシステム
7
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
8
8
医薬品
7
7
0
0
1
1
0
0
2
2
0
0
2
2
0
0
12
12
医療機器
0
0
1
1
15
15
15
15
9
9
1
1
1
1
3
3
45
45
施設・設備
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
2
2
18
18
5
5
28
28
諸物品
0
0
0
0
5
5
0
0
4
4
0
0
11
11
1
1
21
21
患者側
0
0
0
0
36
36
1
1
16
16
7
7
192
192
49
49
301
301
その他
0
0
0
0
7
7
0
0
0
0
1
1
9
9
10
10
27
27
その他
教育・訓練
11
11
1
1
29
29
5
5
11
11
2
2
94
94
15
15
168
168
仕組み
4
4
0
0
7
7
2
2
0
0
2
2
10
10
8
8
33
33
ルールの不備
4
4
0
0
14
14
4
4
3
3
3
3
14
14
12
12
54
54
その他
3
3
0
0
70
70
2
2
9
9
7
7
21
21
29
29
141
141
合計
129
129
7
7
472
472
59
59
193
193
61
61
1,084
1,084
291
291
2,296
2,296
※「発生要因」は複数回答が可能である。