医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年10月－12月（第44回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2015年
10月〜12月
2015年
1月〜12月
(累計)
2015年
10月〜12月
2015年
1月〜12月
(累計)
2015年
10月〜12月
2015年
1月〜12月
(累計)
2015年
10月〜12月
2015年
1月〜12月
(累計)
2015年
10月〜12月
2015年
1月〜12月
(累計)
2015年
10月〜12月
2015年
1月〜12月
(累計)
2015年
10月〜12月
2015年
1月〜12月
(累計)
2015年
10月〜12月
2015年
1月〜12月
(累計)
2015年
10月〜12月
2015年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
38
173
2
7
62
280
12
35
33
112
14
57
61
299
20
103
242
1,066
観察を怠った
10
36
1
3
51
163
4
18
21
76
7
19
115
495
19
116
228
926
報告が遅れた（怠った）
2
6
0
0
8
19
0
5
1
6
2
5
7
34
5
18
25
93
記録などに不備があった
4
13
0
0
10
36
0
1
3
5
2
5
6
21
1
12
26
93
連携ができていなかった
15
68
1
4
32
104
7
18
9
42
11
32
40
180
7
56
122
504
患者への説明が不十分であった（怠った）
7
23
1
1
8
68
0
0
5
16
3
14
79
299
12
62
115
483
判断を誤った
13
53
1
1
80
270
4
15
19
88
7
36
91
351
14
73
229
887
ヒューマンファクター
知識が不足していた
18
83
0
3
17
80
6
23
12
51
3
13
46
147
9
33
111
433
技術・手技が未熟だった
5
20
0
1
56
227
0
11
15
59
5
16
33
122
6
44
120
500
勤務状況が繁忙だった
7
39
0
0
11
51
1
4
8
23
4
14
43
162
8
39
82
332
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
7
0
1
7
24
1
2
0
2
1
2
1
10
2
4
14
52
通常とは異なる心理的条件下にあった
6
28
0
0
9
34
1
3
1
7
3
4
2
17
4
13
26
106
その他
4
18
0
1
20
69
1
2
5
14
2
12
13
67
9
35
54
218
環境・設備機器
コンピュータシステム
10
18
1
2
2
8
0
1
1
2
4
10
0
0
4
11
22
52
医薬品
9
52
0
0
6
16
0
0
1
1
0
7
0
7
1
2
17
85
医療機器
0
2
0
0
11
52
8
26
6
19
1
9
4
7
3
10
33
125
施設・設備
0
2
0
1
3
8
0
1
2
2
2
6
24
99
2
16
33
135
諸物品
0
3
0
1
5
24
0
0
4
21
0
1
13
39
0
10
22
99
患者側
3
17
1
1
43
170
0
0
7
41
3
25
145
618
40
140
242
1,012
その他
1
5
0
0
8
37
1
3
0
4
0
2
9
42
4
16
23
109
その他
教育・訓練
13
51
0
3
39
150
4
19
15
52
7
24
86
275
12
58
176
632
仕組み
1
23
1
1
12
29
4
6
6
12
3
13
6
31
7
28
40
143
ルールの不備
6
34
1
2
15
54
3
9
5
26
5
18
17
56
4
17
56
216
その他
6
23
1
2
80
269
2
3
4
24
6
38
25
107
20
93
144
559
合計
180
797
11
35
595
2,242
59
205
183
705
95
382
866
3,485
213
1,009
2,202
8,860
※「発生要因」は複数回答が可能である。