ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年7月-9月(第43回報告書分)
事例情報の報告

QH-36 発生要因

発生要因
2015年7月〜9月
2015年1月〜9月
(累計)
件数

件数

当事者の行動に関わる要因確認を怠った
5,506   23.9   14,655   24.4  
観察を怠った
2,023   8.8   5,428   9.0  
報告が遅れた(怠った)
256   1.1   610   1.0  
記録などに不備があった
217   0.9   581   1.0  
連携ができていなかった
1,429   6.2   3,742   6.2  
患者への説明が不十分であった(怠った)
1,081   4.7   2,843   4.7  
判断を誤った
1,821   7.9   4,894   8.1  
ヒューマンファクター知識が不足していた
893   3.9   2,297   3.8  
技術・手技が未熟だった
617   2.7   1,572   2.6  
勤務状況が繁忙だった
1,905   8.3   5,231   8.7  
通常とは異なる身体的条件下にあった
130   0.6   353   0.6  
通常とは異なる心理的条件下にあった
760   3.3   2,016   3.4  
その他
910   4.0   2,409   4.0  
環境・設備機器コンピュータシステム
277   1.2   675   1.1  
医薬品
411   1.8   1,078   1.8  
医療機器
180   0.8   486   0.8  
施設・設備
181   0.8   461   0.8  
諸物品
182   0.8   450   0.7  
患者側
864   3.8   2,024   3.4  
その他
292   1.3   743   1.2  
その他教育・訓練
892   3.9   2,128   3.5  
仕組み
280   1.2   621   1.0  
ルールの不備
516   2.2   1,210   2.0  
その他
1,382   6.0   3,601   6.0  
合計
23,005   100.0   60,108   100.0  


※「発生要因」は複数回答が可能である。