ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年4月－6月（第42回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2015年 4月〜6月 2015年 1月〜6月 (累計) 2015年 4月〜6月 2015年 1月〜6月 (累計) 2015年 4月〜6月 2015年 1月〜6月 (累計) 2015年 4月〜6月 2015年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   2   1   2   オーダリングによる処方箋の作成 1   1   1   3   28   60   30   64   口頭による処方指示 0   0   0   1   3   5   3   6   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   5   11   5   11   口頭による処方の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の処方に関する場面 1   1   0   1   23   54   24   56   内服薬調剤 2   6   1   6   57   125   60   137   注射薬調剤 4   8   3   7   53   93   60   108   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   1   0   1   外用薬調剤 0   0   1   2   7   11   8   13   その他の調剤に関する場面 0   0   0   1   5   5   5   6   内服薬製剤管理 0   0   1   1   5   15   6   16   注射薬製剤管理 0   1   4   5   16   28   20   34   血液製剤管理 0   0   0   0   2   5   2   5   外用薬製剤管理 0   0   1   1   2   3   3   4   その他の製剤管理に関する場面 0   0   1   1   7   16   8   17   与薬準備 0   2   9   12   170   358   179   372   皮下・筋肉注射 0   0   2   5   62   145   64   150   静脈注射 1   3   2   6   105   217   108   226   動脈注射 0   0   0   0   1   3   1   3   末梢静脈点滴 3   4   5   5   157   297   165   306   中心静脈注射 0   1   2   5   30   72   32   78   内服 0   3   12   17   516   1,013   528   1,033   外用 0   0   0   0   28   60   28   60   坐剤 0   0   0   0   2   2   2   2   吸入 0   0   0   0   6   15   6   15   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   11   27   11   27   その他与薬に関する場面 0   0   0   2   37   75   37   77   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   1   0   0   3   4   3   5   実施 0   1   0   0   0   1   0   2   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   1   0   0   4   7   4   8   その他の輸血準備に関する場面 0   0   1   1   2   7   3   8   実施 1   1   0   1   4   9   5   11   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   2   9   2   9   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   4   8   4   8   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   0   0   18   23   18   24   管理 0   0   2   2   23   27   25   29   その他の管理に関する場面 0   1   0   0   1   4   1   5   準備 0   0   0   0   17   38   17   38   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   1   7   1   7   実施 3   3   2   2   61   119   66   124   その他の治療・処置に関する場面 0   0   2   3   11   28   13   31   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   1   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   15   22   15   22   管理 0   0   5   8   29   49   34   57   準備 0   0   1   2   16   44   17   46   使用中 1   1   3   8   37   89   41   98   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   4   10   73   138   77   148   管理 2   6   2   2   87   167   91   175   準備 0   0   0   0   3   6   3   6   使用中 3   11   13   23   316   646   332   680   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   3   1   3   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   7   17   7   17   口頭による指示 0   0   0   0   4   9   4   9   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   3   6   3   6   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   57   103   57   103   管理 0   0   1   1   25   60   26   61   準備 0   1   1   1   61   112   62   114   実施中 0   2   5   9   182   359   187   370   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   5   3   5   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   1   4   1   4   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   4   5   116   236   120   241   管理 1   2   8   18   192   402   201   422   準備 0   0   0   2   27   48   27   50   実施中 3   9   13   22   375   735   391   766   その他 4   9   16   20   320   585   340   614   合計 30   80   128   221   3,449   6,868   3,607   7,169