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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年4月-6月(第42回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2015年4月〜6月
| 2015年1月〜6月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,478
| 24.1
| 9,149
| 24.7
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観察を怠った
| 1,738
| 9.3
| 3,405
| 9.2
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報告が遅れた(怠った)
| 176
| 0.9
| 354
| 1.0
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記録などに不備があった
| 199
| 1.1
| 364
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,206
| 6.5
| 2,313
| 6.2
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 859
| 4.6
| 1,762
| 4.7
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判断を誤った
| 1,536
| 8.3
| 3,073
| 8.3
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 690
| 3.7
| 1,404
| 3.8
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技術・手技が未熟だった
| 466
| 2.5
| 955
| 2.6
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勤務状況が繁忙だった
| 1,671
| 9.0
| 3,326
| 9.0
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 117
| 0.6
| 223
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 631
| 3.4
| 1,256
| 3.4
|
その他
| 753
| 4.0
| 1,499
| 4.0
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 208
| 1.1
| 398
| 1.1
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医薬品
| 323
| 1.7
| 667
| 1.8
|
医療機器
| 158
| 0.8
| 306
| 0.8
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施設・設備
| 141
| 0.8
| 280
| 0.8
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諸物品
| 145
| 0.8
| 268
| 0.7
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患者側
| 616
| 3.3
| 1,160
| 3.1
|
その他
| 232
| 1.2
| 451
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 655
| 3.5
| 1,236
| 3.3
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仕組み
| 152
| 0.8
| 341
| 0.9
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ルールの不備
| 347
| 1.9
| 694
| 1.9
|
その他
| 1,119
| 6.0
| 2,219
| 6.0
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合計
| 18,616
| 100.0
| 37,103
| 100.0
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