| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年1月-3月(第41回報告書分) 事例情報の報告
|
|
|
発生要因
| 2015年1月〜3月
| 2015年1月〜3月 (累計)
|
件数
| %
| 件数
| %
|
当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,671
| 25.3
| 4,671
| 25.3
|
観察を怠った
| 1,667
| 9.0
| 1,667
| 9.0
|
報告が遅れた(怠った)
| 178
| 1.0
| 178
| 1.0
|
記録などに不備があった
| 165
| 0.9
| 165
| 0.9
|
連携ができていなかった
| 1,107
| 6.0
| 1,107
| 6.0
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 903
| 4.9
| 903
| 4.9
|
判断を誤った
| 1,537
| 8.3
| 1,537
| 8.3
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 714
| 3.9
| 714
| 3.9
|
技術・手技が未熟だった
| 489
| 2.6
| 489
| 2.6
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,655
| 9.0
| 1,655
| 9.0
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 106
| 0.6
| 106
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 625
| 3.4
| 625
| 3.4
|
その他
| 746
| 4.0
| 746
| 4.0
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 190
| 1.0
| 190
| 1.0
|
医薬品
| 344
| 1.9
| 344
| 1.9
|
医療機器
| 148
| 0.8
| 148
| 0.8
|
施設・設備
| 139
| 0.8
| 139
| 0.8
|
諸物品
| 123
| 0.7
| 123
| 0.7
|
患者側
| 544
| 2.9
| 544
| 2.9
|
その他
| 219
| 1.2
| 219
| 1.2
|
その他 | 教育・訓練
| 581
| 3.1
| 581
| 3.1
|
仕組み
| 189
| 1.0
| 189
| 1.0
|
ルールの不備
| 347
| 1.9
| 347
| 1.9
|
その他
| 1,100
| 6.0
| 1,100
| 6.0
|
合計
| 18,487
| 100.0
| 18,487
| 100.0
|
|
|
|
|
|
| | |