医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-3月(第41回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
58
58
2
2
76
76
6
6
27
27
14
14
82
82
28
28
293
293
観察を怠った
14
14
1
1
37
37
5
5
23
23
2
2
130
130
40
40
252
252
報告が遅れた(怠った)
1
1
0
0
2
2
3
3
1
1
1
1
8
8
6
6
22
22
記録などに不備があった
5
5
0
0
14
14
0
0
1
1
0
0
5
5
2
2
27
27
連携ができていなかった
25
25
1
1
23
23
0
0
15
15
6
6
52
52
18
18
140
140
患者への説明が不十分であった(怠った)
8
8
0
0
27
27
0
0
3
3
4
4
80
80
15
15
137
137
判断を誤った
18
18
0
0
77
77
4
4
29
29
7
7
106
106
24
24
265
265
ヒューマンファクター
知識が不足していた
24
24
1
1
21
21
4
4
17
17
2
2
39
39
8
8
116
116
技術・手技が未熟だった
6
6
0
0
59
59
4
4
22
22
3
3
37
37
17
17
148
148
勤務状況が繁忙だった
11
11
0
0
7
7
2
2
5
5
2
2
36
36
8
8
71
71
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
2
1
1
6
6
0
0
1
1
0
0
4
4
0
0
14
14
通常とは異なる心理的条件下にあった
9
9
0
0
8
8
0
0
2
2
0
0
6
6
4
4
29
29
その他
6
6
1
1
11
11
0
0
3
3
4
4
21
21
12
12
58
58
環境・設備機器
コンピュータシステム
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
3
3
6
6
医薬品
18
18
0
0
1
1
0
0
0
0
3
3
3
3
1
1
26
26
医療機器
1
1
0
0
14
14
6
6
4
4
5
5
1
1
3
3
34
34
施設・設備
1
1
0
0
2
2
0
0
0
0
0
0
27
27
4
4
34
34
諸物品
1
1
0
0
8
8
0
0
4
4
1
1
10
10
3
3
27
27
患者側
5
5
0
0
48
48
0
0
17
17
6
6
175
175
31
31
282
282
その他
3
3
0
0
11
11
0
0
0
0
1
1
13
13
8
8
36
36
その他
教育・訓練
14
14
1
1
41
41
5
5
11
11
4
4
67
67
17
17
160
160
仕組み
8
8
0
0
5
5
1
1
3
3
3
3
10
10
8
8
38
38
ルールの不備
15
15
0
0
13
13
1
1
7
7
4
4
15
15
4
4
59
59
その他
5
5
0
0
54
54
0
0
6
6
13
13
33
33
40
40
151
151
合計
259
259
8
8
566
566
41
41
202
202
85
85
960
960
304
304
2,425
2,425
※「発生要因」は複数回答が可能である。