ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年10月－12月（第40回報告書分） 事例情報の報告 QH-67　発生要因×事例の概要 発生要因×事例の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 2014年 10月〜12月 2014年 1月〜12月 (累計) 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 2,689   9,826   40   132   189   716   147   498   528   1,968   464   1,729   549   2,215   456   1,823   5,062   18,907   観察を怠った 427   1,582   3   23   50   239   52   167   589   2,206   42   184   567   2,517   160   672   1,890   7,590   報告が遅れた（怠った） 104   367   3   12   12   46   8   16   18   80   17   94   30   89   30   128   222   832   記録などに不備があった 125   457   2   6   9   35   4   10   9   26   21   89   12   58   33   107   215   788   連携ができていなかった 566   2,232   10   46   53   218   30   118   155   584   106   451   175   728   136   566   1,231   4,943   患者への説明が不十分であった（怠った） 215   875   0   1   19   61   2   10   189   679   29   121   410   1,803   100   413   964   3,963   判断を誤った 438   1,713   9   24   62   240   24   84   469   1,726   72   290   487   2,156   127   563   1,688   6,796   ヒューマンファクター 知識が不足していた 475   1,565   8   30   39   164   47   134   120   359   82   288   103   348   61   230   935   3,118   技術・手技が未熟だった 289   927   5   17   43   178   32   98   103   338   28   131   67   240   41   145   608   2,074   勤務状況が繁忙だった 811   3,125   13   50   38   151   32   127   263   976   108   462   262   1,206   157   627   1,684   6,724   通常とは異なる身体的条件下にあった 59   226   0   1   6   14   1   4   14   48   9   28   22   85   8   32   119   438   通常とは異なる心理的条件下にあった 334   1,397   8   26   20   105   18   65   71   263   48   209   85   313   88   354   672   2,732   その他 358   1,314   6   16   25   97   21   79   137   440   71   254   148   530   96   344   862   3,074   環境・設備機器 コンピュータシステム 115   397   5   17   8   27   4   15   11   31   28   155   13   51   27   165   211   858   医薬品 339   1,126   1   4   5   25   1   4   8   43   3   12   8   47   3   13   368   1,274   医療機器 18   75   0   2   10   47   74   216   26   72   9   36   12   32   9   59   158   539   施設・設備 27   109   0   0   0   6   8   20   16   76   5   16   76   328   11   46   143   601   諸物品 23   64   1   6   5   26   6   29   31   92   8   30   66   298   16   59   156   604   患者側 97   347   0   1   15   61   0   4   163   570   9   47   310   1,371   25   91   619   2,492   その他 82   380   1   4   9   33   7   21   20   85   18   83   50   200   49   174   236   980   その他 教育・訓練 382   1,359   4   22   22   110   31   107   81   248   42   175   106   514   59   244   727   2,779   仕組み 82   280   2   4   8   33   9   23   8   28   15   53   14   58   15   53   153   532   ルールの不備 196   738   5   23   11   55   14   59   20   88   32   126   21   99   22   82   321   1,270   その他 298   1,267   5   18   36   138   27   78   151   533   57   291   157   598   449   1,859   1,180   4,782   合計 8,549   31,748   131   485   694   2,825   599   1,986   3,200   11,559   1,323   5,354   3,750   15,884   2,178   8,849   20,424   78,690   ※「発生要因」は複数回答が可能である。