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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2014年7月－9月（第39回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2014年
7月〜9月
| 2014年
1月〜9月
(累計)
| 2014年
7月〜9月
| 2014年
1月〜9月
(累計)
| 2014年
7月〜9月
| 2014年
1月〜9月
(累計)
| 2014年
7月〜9月
| 2014年
1月〜9月
(累計)
| 2014年
7月〜9月
| 2014年
1月〜9月
(累計)
| 2014年
7月〜9月
| 2014年
1月〜9月
(累計)
| 2014年
7月〜9月
| 2014年
1月〜9月
(累計)
| 2014年
7月〜9月
| 2014年
1月〜9月
(累計)
| 2014年
7月〜9月
| 2014年
1月〜9月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,579
| 7,137
| 33
| 92
| 210
| 527
| 128
| 351
| 507
| 1,440
| 496
| 1,265
| 568
| 1,666
| 458
| 1,367
| 4,979
| 13,845
|
観察を怠った
| 424
| 1,155
| 4
| 20
| 74
| 189
| 42
| 115
| 555
| 1,617
| 58
| 142
| 650
| 1,950
| 167
| 512
| 1,974
| 5,700
|
報告が遅れた（怠った）
| 100
| 263
| 4
| 9
| 7
| 34
| 2
| 8
| 30
| 62
| 34
| 77
| 23
| 59
| 28
| 98
| 228
| 610
|
記録などに不備があった
| 106
| 332
| 0
| 4
| 10
| 26
| 4
| 6
| 6
| 17
| 35
| 68
| 18
| 46
| 25
| 74
| 204
| 573
|
連携ができていなかった
| 558
| 1,666
| 15
| 36
| 63
| 165
| 35
| 88
| 157
| 429
| 135
| 345
| 171
| 553
| 146
| 430
| 1,280
| 3,712
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 252
| 660
| 0
| 1
| 19
| 42
| 2
| 8
| 150
| 490
| 32
| 92
| 423
| 1,393
| 106
| 313
| 984
| 2,999
|
判断を誤った
| 469
| 1,275
| 7
| 15
| 60
| 178
| 26
| 60
| 417
| 1,257
| 83
| 218
| 520
| 1,669
| 157
| 436
| 1,739
| 5,108
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 448
| 1,090
| 10
| 22
| 52
| 125
| 38
| 87
| 94
| 239
| 88
| 206
| 86
| 245
| 59
| 169
| 875
| 2,183
|
技術・手技が未熟だった
| 251
| 638
| 4
| 12
| 58
| 135
| 25
| 66
| 101
| 235
| 44
| 103
| 53
| 173
| 40
| 104
| 576
| 1,466
|
勤務状況が繁忙だった
| 804
| 2,314
| 15
| 37
| 42
| 113
| 37
| 95
| 234
| 713
| 126
| 354
| 267
| 944
| 144
| 470
| 1,669
| 5,040
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 66
| 167
| 1
| 1
| 4
| 8
| 2
| 3
| 11
| 34
| 9
| 19
| 20
| 63
| 7
| 24
| 120
| 319
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 384
| 1,063
| 10
| 18
| 41
| 85
| 21
| 47
| 69
| 192
| 69
| 161
| 72
| 228
| 89
| 266
| 755
| 2,060
|
その他
| 408
| 956
| 6
| 10
| 33
| 72
| 29
| 58
| 116
| 303
| 76
| 183
| 135
| 382
| 91
| 248
| 894
| 2,212
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 98
| 282
| 2
| 12
| 12
| 19
| 4
| 11
| 9
| 20
| 44
| 127
| 15
| 38
| 35
| 138
| 219
| 647
|
医薬品
| 335
| 787
| 2
| 3
| 9
| 20
| 1
| 3
| 16
| 35
| 4
| 9
| 13
| 39
| 1
| 10
| 381
| 906
|
医療機器
| 23
| 57
| 1
| 2
| 15
| 37
| 61
| 142
| 21
| 46
| 18
| 27
| 6
| 20
| 14
| 50
| 159
| 381
|
施設・設備
| 28
| 82
| 0
| 0
| 1
| 6
| 3
| 12
| 18
| 60
| 4
| 11
| 96
| 252
| 9
| 35
| 159
| 458
|
諸物品
| 12
| 41
| 2
| 5
| 12
| 21
| 9
| 23
| 26
| 61
| 7
| 22
| 81
| 232
| 17
| 43
| 166
| 448
|
患者側
| 92
| 250
| 0
| 1
| 23
| 46
| 2
| 4
| 133
| 407
| 16
| 38
| 338
| 1,061
| 24
| 66
| 628
| 1,873
|
その他
| 104
| 298
| 0
| 3
| 8
| 24
| 1
| 14
| 23
| 65
| 25
| 65
| 53
| 150
| 37
| 125
| 251
| 744
|
| その他 | 教育・訓練
| 388
| 977
| 4
| 18
| 35
| 88
| 28
| 76
| 59
| 167
| 53
| 133
| 129
| 408
| 62
| 185
| 758
| 2,052
|
仕組み
| 62
| 198
| 0
| 2
| 6
| 25
| 6
| 14
| 8
| 20
| 15
| 38
| 11
| 44
| 18
| 38
| 126
| 379
|
ルールの不備
| 184
| 542
| 3
| 18
| 14
| 44
| 18
| 45
| 29
| 68
| 40
| 94
| 35
| 78
| 20
| 60
| 343
| 949
|
その他
| 344
| 969
| 6
| 13
| 35
| 102
| 19
| 51
| 146
| 382
| 99
| 234
| 149
| 441
| 483
| 1,410
| 1,281
| 3,602
|
合計
| 8,519
| 23,199
| 129
| 354
| 843
| 2,131
| 543
| 1,387
| 2,935
| 8,359
| 1,610
| 4,031
| 3,932
| 12,134
| 2,237
| 6,671
| 20,748
| 58,266
|
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