ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2014年7月-9月(第39回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   1   1   3   12   4   13  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   1   8   19   54   20   62  
口頭による処方指示
0   0   0   0   4   10   4   10  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   1   6   1   6  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   4   14   4   14  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   1   8   1   8  
その他の処方に関する場面
0   0   3   3   30   87   33   90  
内服薬調剤
2   10   6   14   93   223   101   247  
注射薬調剤
5   9   2   8   52   140   59   157  
血液製剤調剤
0   0   0   0   2   3   2   3  
外用薬調剤
0   1   0   0   16   23   16   24  
その他の調剤に関する場面
0   1   0   1   7   15   7   17  
内服薬製剤管理
0   0   1   1   10   33   11   34  
注射薬製剤管理
0   0   0   0   16   41   16   41  
血液製剤管理
0   0   0   0   1   3   1   3  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   2   4   2   4  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   0   11   28   11   28  
与薬準備
4   6   5   9   191   507   200   522  
皮下・筋肉注射
0   1   2   5   50   151   52   157  
静脈注射
1   2   5   9   103   262   109   273  
動脈注射
0   0   0   0   4   7   4   7  
末梢静脈点滴
0   3   5   12   116   359   121   374  
中心静脈注射
0   0   5   11   55   137   60   148  
内服
0   1   5   11   520   1,502   525   1,514  
外用
0   0   0   1   29   80   29   81  
坐剤
0   0   2   3   2   12   4   15  
吸入
0   0   0   2   4   24   4   26  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   0   10   32   10   32  
その他与薬に関する場面
1   1   2   2   42   84   45   87  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   2   0   2  
準備
0   2   0   0   0   3   0   5  
実施
0   0   0   0   1   3   1   3  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   3   3   3   3  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤の交付
0   0   0   0   2   7   2   7  
その他の輸血準備に関する場面
0   2   0   0   9   20   9   22  
実施
0   0   0   1   7   24   7   25  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   0   8   21   8   21  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   5   8   5   8  
口頭による指示
0   0   0   0   1   1   1   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   2   0   2  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の指示に関する場面
1   1   0   1   17   44   18   46  
管理
0   0   3   6   22   54   25   60  
その他の管理に関する場面
0   0   0   0   8   13   8   13  
準備
0   3   0   0   25   67   25   70  
その他の準備に関する場面
0   0   0   2   4   17   4   19  
実施
0   1   4   13   65   174   69   188  
その他の治療・処置に関する場面
0   0   0   2   14   32   14   34  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   1   1   17   36   18   37  
管理
4   4   2   4   30   71   36   79  
準備
1   1   1   4   13   48   15   53  
使用中
1   5   3   5   42   91   46   101  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   3   0   3  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   0   4   0   4  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   1   9   25   58   173   67   199  
管理
0   1   2   6   124   305   126   312  
準備
0   0   0   0   5   8   5   8  
使用中
3   5   12   26   276   802   291   833  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   2   4   2   4  
オーダリングによる指示の作成
0   1   2   2   11   31   13   34  
口頭による指示
0   0   0   0   4   9   4   9  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   1   3   1   3  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   2   3   2   3  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の指示に関する場面
0   0   2   5   63   171   65   176  
管理
0   1   1   1   48   102   49   104  
準備
0   0   3   5   66   185   69   190  
実施中
1   4   2   6   201   512   204   522  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   0   3   0   3  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   1   7   1   7  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   5   6   5   6  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の計画又は指示に関する場面
1   2   6   20   112   374   119   396  
管理
1   3   6   21   289   764   296   788  
準備
0   0   0   0   37   104   37   104  
実施中
8   10   12   30   333   1,037   353   1,077  
その他
5   15   6   14   297   927   308   956  
合計
39   97   122   301   3,628   10,145   3,789   10,543