ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2014年7月-9月(第39回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
1
1
3
12
4
13
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
1
8
19
54
20
62
口頭による処方指示
0
0
0
0
4
10
4
10
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
1
6
1
6
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
4
14
4
14
口頭による処方の変更
0
0
0
0
1
8
1
8
その他の処方に関する場面
0
0
3
3
30
87
33
90
内服薬調剤
2
10
6
14
93
223
101
247
注射薬調剤
5
9
2
8
52
140
59
157
血液製剤調剤
0
0
0
0
2
3
2
3
外用薬調剤
0
1
0
0
16
23
16
24
その他の調剤に関する場面
0
1
0
1
7
15
7
17
内服薬製剤管理
0
0
1
1
10
33
11
34
注射薬製剤管理
0
0
0
0
16
41
16
41
血液製剤管理
0
0
0
0
1
3
1
3
外用薬製剤管理
0
0
0
0
2
4
2
4
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
11
28
11
28
与薬準備
4
6
5
9
191
507
200
522
皮下・筋肉注射
0
1
2
5
50
151
52
157
静脈注射
1
2
5
9
103
262
109
273
動脈注射
0
0
0
0
4
7
4
7
末梢静脈点滴
0
3
5
12
116
359
121
374
中心静脈注射
0
0
5
11
55
137
60
148
内服
0
1
5
11
520
1,502
525
1,514
外用
0
0
0
1
29
80
29
81
坐剤
0
0
2
3
2
12
4
15
吸入
0
0
0
2
4
24
4
26
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
10
32
10
32
その他与薬に関する場面
1
1
2
2
42
84
45
87
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
2
0
2
準備
0
2
0
0
0
3
0
5
実施
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
3
3
3
3
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
2
7
2
7
その他の輸血準備に関する場面
0
2
0
0
9
20
9
22
実施
0
0
0
1
7
24
7
25
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
8
21
8
21
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
5
8
5
8
口頭による指示
0
0
0
0
1
1
1
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
2
0
2
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の指示に関する場面
1
1
0
1
17
44
18
46
管理
0
0
3
6
22
54
25
60
その他の管理に関する場面
0
0
0
0
8
13
8
13
準備
0
3
0
0
25
67
25
70
その他の準備に関する場面
0
0
0
2
4
17
4
19
実施
0
1
4
13
65
174
69
188
その他の治療・処置に関する場面
0
0
0
2
14
32
14
34
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
1
17
36
18
37
管理
4
4
2
4
30
71
36
79
準備
1
1
1
4
13
48
15
53
使用中
1
5
3
5
42
91
46
101
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
3
0
3
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
4
0
4
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
9
25
58
173
67
199
管理
0
1
2
6
124
305
126
312
準備
0
0
0
0
5
8
5
8
使用中
3
5
12
26
276
802
291
833
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
2
4
2
4
オーダリングによる指示の作成
0
1
2
2
11
31
13
34
口頭による指示
0
0
0
0
4
9
4
9
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
1
3
1
3
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
2
3
2
3
口頭による指示の変更
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の指示に関する場面
0
0
2
5
63
171
65
176
管理
0
1
1
1
48
102
49
104
準備
0
0
3
5
66
185
69
190
実施中
1
4
2
6
201
512
204
522
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
0
3
0
3
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
1
7
1
7
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
5
6
5
6
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の計画又は指示に関する場面
1
2
6
20
112
374
119
396
管理
1
3
6
21
289
764
296
788
準備
0
0
0
0
37
104
37
104
実施中
8
10
12
30
333
1,037
353
1,077
その他
5
15
6
14
297
927
308
956
合計
39
97
122
301
3,628
10,145
3,789
10,543