医療事故情報収集・分析・提供事業
2014年7月-9月(第39回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
38
101
1
2
49
160
11
30
25
67
18
40
68
185
18
65
228
650
観察を怠った
9
18
0
1
27
93
3
11
16
40
5
14
140
380
18
71
218
628
報告が遅れた(怠った)
3
6
0
0
5
10
0
0
1
6
0
0
15
32
2
10
26
64
記録などに不備があった
5
9
0
0
2
8
0
0
1
4
1
3
5
11
2
9
16
44
連携ができていなかった
16
45
1
1
15
42
5
8
9
27
4
14
52
126
19
43
121
306
患者への説明が不十分であった(怠った)
6
12
0
0
10
30
1
4
3
8
3
11
74
198
9
31
106
294
判断を誤った
14
38
0
1
44
143
0
4
15
42
9
26
105
261
27
67
214
582
ヒューマンファクター
知識が不足していた
25
48
0
0
19
52
5
12
12
34
5
11
36
112
15
45
117
314
技術・手技が未熟だった
5
8
0
0
47
141
3
6
13
32
6
15
40
105
14
41
128
348
勤務状況が繁忙だった
14
29
1
1
8
28
0
4
7
15
5
11
31
84
9
26
75
198
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
4
0
0
3
10
1
1
2
4
2
5
1
10
2
5
13
39
通常とは異なる心理的条件下にあった
6
17
0
0
5
20
0
1
1
4
1
2
3
11
3
5
19
60
その他
6
14
0
0
14
44
2
2
5
8
4
6
15
43
12
28
58
145
環境・設備機器
コンピュータシステム
6
12
1
3
0
1
0
1
1
1
1
5
1
2
4
14
14
39
医薬品
14
40
0
0
2
5
0
0
0
1
2
6
2
6
0
5
20
63
医療機器
0
1
0
0
18
35
12
27
6
10
5
7
0
3
1
11
42
94
施設・設備
2
2
0
0
0
3
2
5
1
2
2
2
13
46
9
17
29
77
諸物品
0
0
0
0
5
12
1
3
1
8
1
1
8
17
2
14
18
55
患者側
2
4
0
0
36
102
2
3
4
12
7
14
147
392
39
98
237
625
その他
4
5
0
0
6
20
1
4
0
2
2
5
16
28
7
18
36
82
その他
教育・訓練
14
30
1
2
25
85
6
12
10
31
6
11
81
195
16
53
159
419
仕組み
6
14
0
1
7
12
3
5
3
8
1
7
5
15
2
29
27
91
ルールの不備
8
21
0
1
9
22
7
9
6
11
5
13
13
42
3
16
51
135
その他
4
16
0
1
37
126
3
5
6
15
6
23
22
58
27
86
105
330
合計
209
494
5
14
393
1,204
68
157
148
392
101
252
893
2,362
260
807
2,077
5,682
※「発生要因」は複数回答が可能である。