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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年4月-6月(第38回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2014年4月〜6月
| 2014年1月〜6月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,071
| 22.1
| 8,866
| 23.6
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観察を怠った
| 1,778
| 9.7
| 3,726
| 9.9
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報告が遅れた(怠った)
| 172
| 0.9
| 382
| 1.0
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記録などに不備があった
| 190
| 1.0
| 369
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,157
| 6.3
| 2,432
| 6.5
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,012
| 5.5
| 2,015
| 5.4
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判断を誤った
| 1,575
| 8.6
| 3,369
| 9.0
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 721
| 3.9
| 1,308
| 3.5
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技術・手技が未熟だった
| 471
| 2.6
| 890
| 2.4
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勤務状況が繁忙だった
| 1,762
| 9.6
| 3,371
| 9.0
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 94
| 0.5
| 199
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 652
| 3.5
| 1,305
| 3.5
|
その他
| 644
| 3.5
| 1,318
| 3.5
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 219
| 1.2
| 428
| 1.1
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医薬品
| 305
| 1.7
| 525
| 1.4
|
医療機器
| 118
| 0.6
| 222
| 0.6
|
施設・設備
| 169
| 0.9
| 299
| 0.8
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諸物品
| 142
| 0.8
| 282
| 0.8
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患者側
| 634
| 3.4
| 1,245
| 3.3
|
その他
| 260
| 1.4
| 493
| 1.3
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その他 | 教育・訓練
| 710
| 3.9
| 1,294
| 3.4
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仕組み
| 144
| 0.8
| 253
| 0.7
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ルールの不備
| 275
| 1.5
| 606
| 1.6
|
その他
| 1,117
| 6.1
| 2,321
| 6.2
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合計
| 18,392
| 100.0
| 37,518
| 100.0
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