ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年1月－3月（第37回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2014年 1月〜3月 2014年 1月〜3月 (累計) 2014年 1月〜3月 2014年 1月〜3月 (累計) 2014年 1月〜3月 2014年 1月〜3月 (累計) 2014年 1月〜3月 2014年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   7   7   7   7   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   5   5   24   24   29   29   口頭による処方指示 0   0   0   0   5   5   5   5   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   4   4   4   4   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   6   6   6   6   口頭による処方の変更 0   0   0   0   5   5   5   5   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   35   35   35   35   内服薬調剤 4   4   7   7   56   56   67   67   注射薬調剤 2   2   3   3   51   51   56   56   血液製剤調剤 0   0   0   0   1   1   1   1   外用薬調剤 1   1   0   0   4   4   5   5   その他の調剤に関する場面 0   0   1   1   5   5   6   6   内服薬製剤管理 0   0   0   0   11   11   11   11   注射薬製剤管理 0   0   0   0   16   16   16   16   血液製剤管理 0   0   0   0   2   2   2   2   外用薬製剤管理 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   8   8   8   8   与薬準備 1   1   3   3   170   170   174   174   皮下・筋肉注射 0   0   1   1   72   72   73   73   静脈注射 0   0   2   2   101   101   103   103   動脈注射 0   0   0   0   2   2   2   2   末梢静脈点滴 2   2   6   6   155   155   163   163   中心静脈注射 0   0   5   5   53   53   58   58   内服 1   1   1   1   576   576   578   578   外用 0   0   0   0   29   29   29   29   坐剤 0   0   1   1   6   6   7   7   吸入 0   0   0   0   16   16   16   16   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   12   12   12   12   その他与薬に関する場面 0   0   0   0   27   27   27   27   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   2   2   2   2   準備 1   1   0   0   1   1   2   2   実施 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する場面 1   1   0   0   5   5   6   6   実施 0   0   0   0   14   14   14   14   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   11   11   11   11   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   14   14   15   15   管理 0   0   2   2   17   17   19   19   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   5   5   5   5   準備 1   1   0   0   24   24   25   25   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   11   11   11   11   実施 0   0   5   5   68   68   73   73   その他の治療・処置に関する場面 0   0   2   2   13   13   15   15   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   11   11   11   11   管理 0   0   2   2   28   28   30   30   準備 0   0   2   2   23   23   25   25   使用中 2   2   1   1   37   37   40   40   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   4   4   4   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   8   8   55   55   63   63   管理 0   0   3   3   120   120   123   123   準備 0   0   0   0   2   2   2   2   使用中 1   1   9   9   316   316   326   326   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる指示の作成 1   1   0   0   16   16   17   17   口頭による指示 0   0   0   0   3   3   3   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   2   2   56   56   58   58   管理 1   1   0   0   36   36   37   37   準備 0   0   2   2   82   82   84   84   実施中 1   1   2   2   208   208   211   211   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   5   5   5   5   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   8   8   140   140   148   148   管理 1   1   4   4   274   274   279   279   準備 0   0   0   0   27   27   27   27   実施中 1   1   6   6   358   358   365   365   その他 1   1   6   6   349   349   356   356   合計 23   23   100   100   3,810   3,810   3,933   3,933