医療事故情報収集・分析・提供事業
2014年1月－3月（第37回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2014年
1月〜3月
2014年
1月〜3月
(累計)
2014年
1月〜3月
2014年
1月〜3月
(累計)
2014年
1月〜3月
2014年
1月〜3月
(累計)
2014年
1月〜3月
2014年
1月〜3月
(累計)
2014年
1月〜3月
2014年
1月〜3月
(累計)
2014年
1月〜3月
2014年
1月〜3月
(累計)
2014年
1月〜3月
2014年
1月〜3月
(累計)
2014年
1月〜3月
2014年
1月〜3月
(累計)
2014年
1月〜3月
2014年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
31
31
1
1
61
61
7
7
23
23
9
9
56
56
24
24
212
212
観察を怠った
4
4
1
1
34
34
3
3
10
10
3
3
97
97
36
36
188
188
報告が遅れた（怠った）
1
1
0
0
4
4
0
0
2
2
0
0
6
6
4
4
17
17
記録などに不備があった
2
2
0
0
3
3
0
0
1
1
1
1
2
2
5
5
14
14
連携ができていなかった
15
15
0
0
16
16
1
1
9
9
4
4
32
32
14
14
91
91
患者への説明が不十分であった（怠った）
3
3
0
0
12
12
0
0
1
1
4
4
69
69
8
8
97
97
判断を誤った
13
13
0
0
58
58
2
2
10
10
5
5
64
64
26
26
178
178
ヒューマンファクター
知識が不足していた
13
13
0
0
23
23
1
1
13
13
1
1
34
34
21
21
106
106
技術・手技が未熟だった
2
2
0
0
59
59
1
1
8
8
3
3
25
25
20
20
118
118
勤務状況が繁忙だった
6
6
0
0
12
12
1
1
2
2
1
1
23
23
9
9
54
54
通常とは異なる身体的条件下にあった
0
0
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
2
2
2
2
6
6
通常とは異なる心理的条件下にあった
5
5
0
0
8
8
1
1
2
2
0
0
4
4
1
1
21
21
その他
6
6
0
0
14
14
0
0
2
2
1
1
11
11
5
5
39
39
環境・設備機器
コンピュータシステム
2
2
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
3
3
8
8
医薬品
15
15
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
4
4
22
22
医療機器
1
1
0
0
12
12
6
6
3
3
0
0
1
1
9
9
32
32
施設・設備
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
16
16
3
3
22
22
諸物品
0
0
0
0
4
4
1
1
5
5
0
0
6
6
9
9
25
25
患者側
0
0
0
0
40
40
0
0
3
3
3
3
113
113
37
37
196
196
その他
0
0
0
0
12
12
0
0
1
1
2
2
4
4
6
6
25
25
その他
教育・訓練
10
10
1
1
39
39
1
1
9
9
1
1
48
48
28
28
137
137
仕組み
5
5
1
1
2
2
1
1
4
4
1
1
4
4
23
23
41
41
ルールの不備
10
10
1
1
10
10
0
0
4
4
3
3
13
13
9
9
50
50
その他
7
7
0
0
45
45
2
2
5
5
8
8
16
16
30
30
113
113
合計
151
151
6
6
471
471
29
29
119
119
52
52
648
648
336
336
1,812
1,812
※「発生要因」は複数回答が可能である。