ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年10月－12月（第36回報告書分） 発生件数情報の報告 QNR-20　開設者別発生件数情報報告（恩賜財団済生会） 項目 誤った医療の実施の有無 合計 実施なし 実施あり 影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合) 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる （１）薬剤 1   19   122   573   715   （２）輸血 1   0   7   7   15   （３）治療・処置 0   7   13   78   98   （４）医療機器等 0   0   5   30   35   （５）ドレーン・チューブ 0   3   65   271   339   （６）検査 0   3   22   147   172   （７）療養上の世話 1   15   119   541   676   （８）その他 0   9   123   105   237   合計 3   56   476   1,752   2,287   再掲 【１】薬剤の名称や形状に関連する事例 0   2   7   31   40   【２】薬剤に由来する事例 0   19   66   290   375   【３】医療機器等に由来する事例 0   0   5   20   25   【４】今期のテーマ 0   0   2   12   14   報告医療機関数 8   病床数合計 3,294