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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年10月-12月(第36回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2013年10月〜12月
| 2013年1月〜12月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,306
| 25.8
| 19,071
| 24.3
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観察を怠った
| 1,956
| 9.5
| 7,026
| 9.0
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報告が遅れた(怠った)
| 249
| 1.2
| 909
| 1.2
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記録などに不備があった
| 220
| 1.1
| 798
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,317
| 6.4
| 5,323
| 6.8
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,000
| 4.9
| 3,712
| 4.7
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判断を誤った
| 1,838
| 8.9
| 6,647
| 8.5
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 703
| 3.4
| 2,865
| 3.7
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技術・手技が未熟だった
| 490
| 2.4
| 2,060
| 2.6
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勤務状況が繁忙だった
| 1,650
| 8.0
| 6,908
| 8.8
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 106
| 0.5
| 394
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 736
| 3.6
| 2,909
| 3.7
|
その他
| 796
| 3.9
| 3,294
| 4.2
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 191
| 0.9
| 813
| 1.0
|
医薬品
| 239
| 1.2
| 1,113
| 1.4
|
医療機器
| 134
| 0.7
| 550
| 0.7
|
施設・設備
| 137
| 0.7
| 491
| 0.6
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諸物品
| 124
| 0.6
| 451
| 0.6
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患者側
| 583
| 2.8
| 2,115
| 2.7
|
その他
| 240
| 1.2
| 900
| 1.1
|
その他 | 教育・訓練
| 675
| 3.3
| 2,637
| 3.4
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仕組み
| 133
| 0.6
| 509
| 0.6
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ルールの不備
| 336
| 1.6
| 1,094
| 1.4
|
その他
| 1,429
| 6.9
| 5,828
| 7.4
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合計
| 20,588
| 100.0
| 78,417
| 100.0
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