ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年10月-12月(第36回報告書分)
事例情報の報告
QH-30 当事者部署配属期間
当事者部署配属期間
医師
歯科医師
看護師
准看護師
薬剤師
臨床工学技士
助産師
看護助手
診療放射線技師
臨床検査技師
管理栄養士
栄養士
調理師・調理従事者
理学療法士(PT)
作業療法士(OT)
言語聴覚士(ST)
衛生検査技師
歯科衛生士
歯科技工士
その他
合計
0年
181
2
2,220
8
86
8
51
6
17
28
8
6
9
33
10
7
0
2
0
212
2,894
1年
57
0
1,744
16
39
8
39
9
14
15
3
10
4
11
14
4
0
1
0
21
2,009
2年
29
1
1,152
8
13
6
23
6
8
10
0
4
6
6
6
0
1
1
0
12
1,292
3年
25
1
833
17
27
4
12
4
11
6
3
4
2
3
0
0
0
0
0
24
976
4年
15
0
457
6
16
0
13
2
4
7
1
4
3
12
1
0
0
0
0
18
559
5年
21
0
419
4
13
2
7
2
8
9
1
2
3
1
1
0
0
0
0
10
503
6年
11
0
230
0
5
8
6
1
9
10
0
0
2
9
1
0
0
0
0
4
296
7年
6
0
149
4
6
1
2
4
4
2
0
1
0
1
4
0
0
2
0
5
191
8年
12
0
109
0
6
0
0
0
2
1
0
3
2
1
1
1
0
0
0
2
140
9年
4
0
81
5
4
3
4
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
106
10年
9
1
68
8
6
0
4
0
2
4
0
0
4
1
0
0
0
0
0
3
110
11年
3
0
34
3
3
2
4
0
1
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
54
12年
7
0
22
2
4
0
1
0
2
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
41
13年
1
1
27
5
3
1
1
0
2
4
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
47
14年
0
0
16
2
1
0
0
1
0
2
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
23
15年
5
0
13
0
2
1
0
1
0
3
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
28
16年
0
0
12
2
2
1
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
17年
0
0
6
2
3
0
0
0
0
2
0
0
0
7
0
0
0
0
0
0
20
18年
1
0
7
3
1
1
1
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
17
19年
0
0
8
0
4
0
1
0
4
0
0
1
3
1
0
0
0
0
0
0
22
20年
7
0
6
3
0
0
0
0
1
3
0
1
2
0
0
0
0
0
0
1
24
21年
0
0
3
0
9
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
14
22年
1
0
2
0
13
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
17
23年
0
0
2
1
4
0
0
0
3
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
12
24年
0
0
1
0
5
0
0
0
3
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
10
25年
2
0
0
0
12
0
0
0
6
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
23
26年
0
0
1
0
1
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
27年
0
0
0
0
4
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
6
28年
0
0
3
0
0
0
1
0
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
10
29年
0
0
2
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
5
30年
1
0
0
0
3
0
0
0
1
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
8
31年
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
32年
0
0
0
0
2
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
33年
1
0
0
0
4
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
34年
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
2
35年
0
0
0
0
5
0
0
0
0
3
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
9
36年
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
37年
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
38年
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
39年
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
40年超
0
0
2
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
合計
399
6
7,630
101
308
46
170
37
116
125
18
36
52
93
39
12
1
6
0
316
9,511
※当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり、複数回答が可能である。