医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年10月-12月(第36回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
38   144   4   9   61   216   16   38   19   75   22   68   69   250   18   93   247   893  
観察を怠った
10   26   1   2   28   123   5   18   8   45   2   12   131   423   27   79   212   728  
報告が遅れた(怠った)
2   8   0   1   4   15   1   2   0   4   4   5   9   33   2   16   22   84  
記録などに不備があった
6   11   1   1   2   18   2   4   1   3   1   6   2   23   0   8   15   74  
連携ができていなかった
10   39   1   3   24   93   5   19   12   33   5   18   48   153   10   50   115   408  
患者への説明が不十分であった(怠った)
1   13   0   0   16   51   3   5   2   10   5   13   80   262   8   31   115   385  
判断を誤った
16   47   1   3   53   220   5   15   12   54   5   37   98   337   23   73   213   786  
ヒューマンファクター知識が不足していた
16   55   1   4   23   63   8   16   9   34   4   12   37   149   13   43   111   376  
技術・手技が未熟だった
2   11   0   0   42   138   6   11   9   31   5   25   31   103   8   24   103   343  
勤務状況が繁忙だった
12   37   1   2   13   46   2   11   5   16   5   12   41   121   2   25   81   270  
通常とは異なる身体的条件下にあった
2   5   0   0   6   23   1   4   1   1   0   2   3   7   3   10   16   52  
通常とは異なる心理的条件下にあった
2   14   0   1   3   17   0   2   2   8   2   6   3   18   1   5   13   71  
その他
6   11   0   1   11   51   3   8   2   12   2   12   18   68   6   42   48   205  
環境・設備機器コンピュータシステム
6   22   0   1   1   6   0   0   0   0   1   9   0   0   1   5   9   43  
医薬品
15   37   0   0   2   6   0   0   0   2   2   4   4   8   1   8   24   65  
医療機器
0   4   0   0   11   34   10   29   3   14   2   7   4   14   1   8   31   110  
施設・設備
0   3   1   2   1   11   3   5   1   5   0   4   18   73   8   28   32   131  
諸物品
0   1   0   0   4   12   0   4   2   12   0   4   8   28   4   17   18   78  
患者側
2   7   0   0   25   120   1   4   8   24   3   12   132   483   21   87   192   737  
その他
3   8   0   0   6   32   2   6   3   8   0   3   8   29   3   20   25   106  
その他教育・訓練
9   39   1   3   13   64   10   19   7   38   2   20   56   225   7   56   105   464  
仕組み
3   16   2   3   6   25   2   8   1   6   3   15   6   15   5   24   28   112  
ルールの不備
11   26   0   3   8   45   8   12   4   18   4   20   17   73   2   15   54   212  
その他
5   23   0   0   65   196   2   4   9   27   15   31   21   74   29   102   146   457  
合計
177   607   14   39   428   1,625   95   244   120   480   94   357   844   2,969   203   869   1,975   7,190  


※「発生要因」は複数回答が可能である。