医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年10月-12月(第36回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
38
144
4
9
61
216
16
38
19
75
22
68
69
250
18
93
247
893
観察を怠った
10
26
1
2
28
123
5
18
8
45
2
12
131
423
27
79
212
728
報告が遅れた(怠った)
2
8
0
1
4
15
1
2
0
4
4
5
9
33
2
16
22
84
記録などに不備があった
6
11
1
1
2
18
2
4
1
3
1
6
2
23
0
8
15
74
連携ができていなかった
10
39
1
3
24
93
5
19
12
33
5
18
48
153
10
50
115
408
患者への説明が不十分であった(怠った)
1
13
0
0
16
51
3
5
2
10
5
13
80
262
8
31
115
385
判断を誤った
16
47
1
3
53
220
5
15
12
54
5
37
98
337
23
73
213
786
ヒューマンファクター
知識が不足していた
16
55
1
4
23
63
8
16
9
34
4
12
37
149
13
43
111
376
技術・手技が未熟だった
2
11
0
0
42
138
6
11
9
31
5
25
31
103
8
24
103
343
勤務状況が繁忙だった
12
37
1
2
13
46
2
11
5
16
5
12
41
121
2
25
81
270
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
5
0
0
6
23
1
4
1
1
0
2
3
7
3
10
16
52
通常とは異なる心理的条件下にあった
2
14
0
1
3
17
0
2
2
8
2
6
3
18
1
5
13
71
その他
6
11
0
1
11
51
3
8
2
12
2
12
18
68
6
42
48
205
環境・設備機器
コンピュータシステム
6
22
0
1
1
6
0
0
0
0
1
9
0
0
1
5
9
43
医薬品
15
37
0
0
2
6
0
0
0
2
2
4
4
8
1
8
24
65
医療機器
0
4
0
0
11
34
10
29
3
14
2
7
4
14
1
8
31
110
施設・設備
0
3
1
2
1
11
3
5
1
5
0
4
18
73
8
28
32
131
諸物品
0
1
0
0
4
12
0
4
2
12
0
4
8
28
4
17
18
78
患者側
2
7
0
0
25
120
1
4
8
24
3
12
132
483
21
87
192
737
その他
3
8
0
0
6
32
2
6
3
8
0
3
8
29
3
20
25
106
その他
教育・訓練
9
39
1
3
13
64
10
19
7
38
2
20
56
225
7
56
105
464
仕組み
3
16
2
3
6
25
2
8
1
6
3
15
6
15
5
24
28
112
ルールの不備
11
26
0
3
8
45
8
12
4
18
4
20
17
73
2
15
54
212
その他
5
23
0
0
65
196
2
4
9
27
15
31
21
74
29
102
146
457
合計
177
607
14
39
428
1,625
95
244
120
480
94
357
844
2,969
203
869
1,975
7,190
※「発生要因」は複数回答が可能である。