医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年4月－6月（第34回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
38
82
2
4
53
116
9
18
20
39
15
32
68
131
23
65
228
487
観察を怠った
7
11
1
1
39
76
6
12
13
27
4
7
109
221
25
43
204
398
報告が遅れた（怠った）
3
3
0
0
3
9
1
1
1
4
1
1
7
14
7
11
23
43
記録などに不備があった
2
4
0
0
5
15
1
2
2
2
1
5
8
14
3
4
22
46
連携ができていなかった
15
21
0
1
31
55
7
12
8
18
5
8
37
73
10
28
113
216
患者への説明が不十分であった（怠った）
7
9
0
0
8
26
2
2
2
5
3
5
67
134
11
19
100
200
判断を誤った
11
22
0
1
57
136
4
9
14
35
12
23
87
169
22
39
207
434
ヒューマンファクター
知識が不足していた
15
30
2
2
15
28
3
6
10
23
1
4
42
83
10
24
98
200
技術・手技が未熟だった
2
8
0
0
31
66
2
4
7
15
6
17
24
50
6
14
78
174
勤務状況が繁忙だった
10
18
0
1
13
24
1
8
2
9
2
6
35
60
5
17
68
143
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
2
0
0
4
12
3
3
0
0
1
2
0
4
3
5
13
28
通常とは異なる心理的条件下にあった
5
9
0
1
6
9
0
2
2
5
1
4
3
11
2
3
19
44
その他
4
5
0
1
15
25
1
4
4
8
4
8
15
35
16
29
59
115
環境・設備機器
コンピュータシステム
7
13
0
1
2
3
0
0
0
0
3
7
0
0
3
4
15
28
医薬品
6
18
0
0
1
4
0
0
2
2
1
1
1
4
0
7
11
36
医療機器
2
3
0
0
8
20
6
14
2
6
2
4
2
7
2
7
24
61
施設・設備
1
3
0
1
4
8
1
1
4
4
4
4
19
41
11
17
44
79
諸物品
0
1
0
0
3
7
3
4
3
7
1
3
3
13
0
10
13
45
患者側
0
5
0
0
44
85
2
2
4
11
5
8
118
266
28
50
201
427
その他
1
4
0
0
10
20
0
3
1
5
0
3
9
13
8
12
29
60
その他
教育・訓練
8
20
1
2
21
44
6
8
11
26
9
16
62
132
17
41
135
289
仕組み
8
12
0
1
8
18
2
5
2
4
4
8
3
7
2
15
29
70
ルールの不備
8
14
0
1
18
32
2
2
5
10
5
11
22
35
3
10
63
115
その他
6
14
0
0
42
91
0
1
5
15
3
10
18
38
31
55
105
224
合計
168
331
6
18
441
929
62
123
124
280
93
197
759
1,555
248
529
1,901
3,962
※「発生要因」は複数回答が可能である。