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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年1月-3月(第33回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2013年1月〜3月
| 2013年1月〜3月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,136
| 24.3
| 5,136
| 24.3
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観察を怠った
| 1,816
| 8.6
| 1,816
| 8.6
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報告が遅れた(怠った)
| 224
| 1.1
| 224
| 1.1
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記録などに不備があった
| 194
| 0.9
| 194
| 0.9
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連携ができていなかった
| 1,506
| 7.1
| 1,506
| 7.1
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,012
| 4.8
| 1,012
| 4.8
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判断を誤った
| 1,719
| 8.1
| 1,719
| 8.1
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 707
| 3.3
| 707
| 3.3
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技術・手技が未熟だった
| 455
| 2.2
| 455
| 2.2
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勤務状況が繁忙だった
| 1,981
| 9.4
| 1,981
| 9.4
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 98
| 0.5
| 98
| 0.5
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 780
| 3.7
| 780
| 3.7
|
その他
| 969
| 4.6
| 969
| 4.6
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 236
| 1.1
| 236
| 1.1
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医薬品
| 405
| 1.9
| 405
| 1.9
|
医療機器
| 170
| 0.8
| 170
| 0.8
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施設・設備
| 129
| 0.6
| 129
| 0.6
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諸物品
| 86
| 0.4
| 86
| 0.4
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患者側
| 574
| 2.7
| 574
| 2.7
|
その他
| 242
| 1.1
| 242
| 1.1
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その他 | 教育・訓練
| 770
| 3.6
| 770
| 3.6
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仕組み
| 129
| 0.6
| 129
| 0.6
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ルールの不備
| 266
| 1.3
| 266
| 1.3
|
その他
| 1,511
| 7.2
| 1,511
| 7.2
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合計
| 21,115
| 100.0
| 21,115
| 100.0
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