医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年1月－3月（第33回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
44
44
2
2
63
63
9
9
19
19
17
17
63
63
42
42
259
259
観察を怠った
4
4
0
0
37
37
6
6
14
14
3
3
112
112
18
18
194
194
報告が遅れた（怠った）
0
0
0
0
6
6
0
0
3
3
0
0
7
7
4
4
20
20
記録などに不備があった
2
2
0
0
10
10
1
1
0
0
4
4
6
6
1
1
24
24
連携ができていなかった
6
6
1
1
24
24
5
5
10
10
3
3
36
36
18
18
103
103
患者への説明が不十分であった（怠った）
2
2
0
0
18
18
0
0
3
3
2
2
67
67
8
8
100
100
判断を誤った
11
11
1
1
79
79
5
5
21
21
11
11
82
82
17
17
227
227
ヒューマンファクター
知識が不足していた
15
15
0
0
13
13
3
3
13
13
3
3
41
41
14
14
102
102
技術・手技が未熟だった
6
6
0
0
35
35
2
2
8
8
11
11
26
26
8
8
96
96
勤務状況が繁忙だった
8
8
1
1
11
11
7
7
7
7
4
4
25
25
12
12
75
75
通常とは異なる身体的条件下にあった
0
0
0
0
8
8
0
0
0
0
1
1
4
4
2
2
15
15
通常とは異なる心理的条件下にあった
4
4
1
1
3
3
2
2
3
3
3
3
8
8
1
1
25
25
その他
1
1
1
1
10
10
3
3
4
4
4
4
20
20
13
13
56
56
環境・設備機器
コンピュータシステム
6
6
1
1
1
1
0
0
0
0
4
4
0
0
1
1
13
13
医薬品
12
12
0
0
3
3
0
0
0
0
0
0
3
3
7
7
25
25
医療機器
1
1
0
0
12
12
8
8
4
4
2
2
5
5
5
5
37
37
施設・設備
2
2
1
1
4
4
0
0
0
0
0
0
22
22
6
6
35
35
諸物品
1
1
0
0
4
4
1
1
4
4
2
2
10
10
10
10
32
32
患者側
5
5
0
0
41
41
0
0
7
7
3
3
148
148
22
22
226
226
その他
3
3
0
0
10
10
3
3
4
4
3
3
4
4
4
4
31
31
その他
教育・訓練
12
12
1
1
23
23
2
2
15
15
7
7
70
70
24
24
154
154
仕組み
4
4
1
1
10
10
3
3
2
2
4
4
4
4
13
13
41
41
ルールの不備
6
6
1
1
14
14
0
0
5
5
6
6
13
13
7
7
52
52
その他
8
8
0
0
49
49
1
1
10
10
7
7
20
20
24
24
119
119
合計
163
163
12
12
488
488
61
61
156
156
104
104
796
796
281
281
2,061
2,061
※「発生要因」は複数回答が可能である。