ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2012年10月-12月(第32回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
2,369   11,634   33   139   164   704   110   524   473   1,802   444   1,729   480   2,138   333   1,567   4,406   20,237  
観察を怠った
360   1,732   4   26   50   222   29   165   570   2,156   45   177   605   2,232   105   400   1,768   7,110  
報告が遅れた(怠った)
93   423   2   12   13   42   5   24   13   67   24   104   19   82   33   137   202   891  
記録などに不備があった
123   540   0   5   5   36   5   26   8   25   26   84   20   57   32   121   219   894  
連携ができていなかった
547   2,631   13   63   44   225   20   109   189   628   117   485   172   642   146   584   1,248   5,367  
患者への説明が不十分であった(怠った)
204   1,061   0   7   13   46   6   21   198   748   27   135   405   1,693   90   336   943   4,047  
判断を誤った
369   1,734   5   25   50   196   15   83   457   1,593   68   264   430   1,782   114   402   1,508   6,079  
ヒューマンファクター知識が不足していた
306   1,624   6   40   30   135   29   130   73   252   56   264   54   252   40   204   594   2,901  
技術・手技が未熟だった
161   914   4   18   39   134   15   67   73   295   29   143   37   181   32   134   390   1,886  
勤務状況が繁忙だった
693   3,342   13   54   31   163   32   111   267   1,035   113   457   280   1,052   170   624   1,599   6,838  
通常とは異なる身体的条件下にあった
52   214   3   7   2   10   1   6   17   43   8   28   17   62   12   46   112   416  
通常とは異なる心理的条件下にあった
299   1,294   8   27   15   88   12   51   79   294   59   219   74   230   105   334   651   2,537  
その他
255   1,486   4   18   25   110   15   87   110   456   57   251   114   402   91   356   671   3,166  
環境・設備機器コンピュータシステム
93   658   3   10   7   38   6   25   8   32   26   125   14   51   31   174   188   1,113  
医薬品
203   1,312   0   1   2   16   2   5   6   28   3   16   6   62   5   20   227   1,460  
医療機器
16   107   0   1   7   51   31   234   26   88   10   43   3   33   3   39   96   596  
施設・設備
26   104   0   2   2   11   5   23   19   76   3   14   70   231   11   42   136   503  
諸物品
13   99   1   4   4   24   6   20   23   90   5   29   58   229   11   62   121   557  
患者側
109   650   0   2   4   34   3   12   152   548   8   43   252   1,101   13   81   541   2,471  
その他
77   394   0   3   10   43   8   37   27   92   17   68   54   155   27   120   220   912  
その他教育・訓練
280   1,554   5   28   19   89   15   96   56   224   40   171   92   362   61   224   568   2,748  
仕組み
61   358   2   2   7   28   2   17   4   21   17   63   8   42   9   54   110   585  
ルールの不備
132   734   2   8   13   73   5   43   20   94   19   131   17   78   20   88   228   1,249  
その他
398   1,704   9   33   47   196   24   93   228   636   93   291   225   703   167   679   1,191   4,335  
合計
7,239   36,303   117   535   603   2,714   401   2,009   3,096   11,323   1,314   5,334   3,506   13,852   1,661   6,828   17,937   78,898  


※「発生要因」は複数回答が可能である。