ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年10月－12月（第32回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2012年 10月〜12月 2012年 1月〜12月 (累計) 2012年 10月〜12月 2012年 1月〜12月 (累計) 2012年 10月〜12月 2012年 1月〜12月 (累計) 2012年 10月〜12月 2012年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   4   0   5   74   291   75   300   処方遅延 0   1   0   0   1   7   1   8   処方量間違い 1   5   0   1   11   46   12   52   重複処方 0   0   0   0   2   18   2   18   禁忌薬剤の処方 0   0   0   2   2   7   2   9   対象患者処方間違い 0   0   2   2   5   13   7   15   処方薬剤間違い 0   1   0   0   8   36   8   37   処方単位間違い 0   0   0   0   1   5   1   5   投与方法処方間違い 0   1   0   1   4   18   4   20   その他の処方に関する内容 2   76   1   16   26   145   29   237   調剤忘れ 0   2   0   1   6   31   6   34   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   1   2   7   29   8   31   秤量間違い調剤 0   0   0   0   0   10   0   10   数量間違い 1   8   0   2   22   119   23   129   分包間違い 0   0   0   2   0   18   0   20   規格間違い調剤 0   3   1   5   10   84   11   92   単位間違い調剤 0   2   0   1   3   9   3   12   薬剤取り違え調剤 4   12   5   12   34   170   43   194   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   1   0   1   交付患者間違い 1   1   0   0   1   13   2   14   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   7   27   7   27   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の調剤に関する内容 2   10   0   5   27   102   29   117   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   1   10   1   10   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の製剤管理に関する内容 1   5   0   6   14   87   15   98   過剰与薬準備 0   4   0   2   12   54   12   60   過少与薬準備 0   0   0   1   22   79   22   80   与薬時間・日付間違い 0   1   1   2   15   67   16   70   重複与薬 1   1   0   1   4   23   5   25   禁忌薬剤の与薬 0   0   1   3   1   4   2   7   投与速度速すぎ 0   0   0   0   2   8   2   8   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   3   0   3   患者間違い 0   2   1   4   9   32   10   38   薬剤間違い 4   5   2   4   16   56   22   65   単位間違い 0   1   0   0   3   17   3   18   投与方法間違い 0   1   0   1   4   15   4   17   無投薬 0   0   0   0   27   103   27   103   混合間違い 0   0   0   2   10   26   10   28   その他の与薬準備に関する内容 2   12   4   9   49   218   55   239   過剰投与 0   0   4   5   74   317   78   322   過少投与 0   2   0   5   72   267   72   274   投与時間・日付間違い 0   0   0   2   85   325   85   327   重複投与 0   1   0   0   19   85   19   86   禁忌薬剤の投与 0   0   1   4   1   19   2   23   投与速度速すぎ 0   1   3   8   38   151   41   160   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   10   44   10   44   患者間違い 0   1   2   3   15   112   17   116   薬剤間違い 0   0   0   1   27   93   27   94   単位間違い 0   1   0   2   10   29   10   32   投与方法間違い 0   0   2   8   23   86   25   94   無投薬 1   3   3   12   212   895   216   910   その他の与薬に関する内容 2   4   4   13   108   408   114   425   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   1   0   0   0   0   0   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   3   6   3   6   未実施 0   1   0   0   0   1   0   2   検体取り違え 0   0   0   0   1   2   1   2   判定間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   1   0   0   2   8   2   9   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血管理に関する内容 0   1   0   0   3   4   3   5   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   3   0   0   0   0   0   3   薬剤間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 2   3   0   4   5   11   7   18   過剰投与 0   0   0   0   0   1   0   1   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   1   1   0   1   1   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 2   2   0   0   0   0   2   2   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   1   0   0   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   無投薬 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の輸血実施に関する内容 1   4   0   1   6   31   7   36   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   3   5   3   5   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   日程間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   時間間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   1   2   11   36   12   38   治療・処置の管理 2   4   0   5   5   26   7   35   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   2   1   1   9   26   10   29   医療材料取り違え 0   0   0   0   2   10   2   10   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   2   6   2   6   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   3   2   5   23   63   25   71   患者間違い 0   0   1   1   3   9   4   10   部位取違え 0   0   0   0   0   3   0   3   方法（手技）の誤り 0   0   0   1   5   37   5   38   未実施・忘れ 1   1   0   1   10   53   11   55   中止・延期 1   1   0   0   1   1   2   2   日程・時間の誤り 0   0   0   0   3   12   3   12   順番の誤り 0   0   0   0   2   2   2   2   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   14   2   14   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   1   0   1   異物の体内残存 0   0   0   1   2   6   2   7   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   1   5   1   5   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   7   2   15   23   130   25   152   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   1   0   0   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   2   0   0   1   12   2   14   保守・点検不良 1   2   0   0   0   5   1   7   保守・点検忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   使用中の点検・管理ミス 0   6   0   4   15   41   15   51   破損 1   1   2   2   1   4   4   7   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   1   0   0   5   24   5   25   組み立て 0   1   0   0   3   9   3   10   設定条件間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   設定忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   電源入れ忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   警報設定忘れ 0   0   0   1   0   0   0   1   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   5   0   5   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   11   1   11   破損 0   0   0   1   2   4   2   5   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   1   1   15   1   16   医療機器等・医療材料の不適切使用 3   5   2   3   12   45   17   53   誤作動 0   0   1   1   0   6   1   7   故障 0   0   0   0   3   8   3   8   破損 0   0   0   0   3   17   3   17   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 2   5   2   3   14   31   18   39   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   2   1   7   1   9   点検忘れ 0   0   0   0   0   6   0   6   点検不良 0   0   0   0   1   6   1   6   使用中の点検・管理ミス 3   4   2   7   21   77   26   88   破損 0   1   0   3   3   10   3   14   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   1   3   8   52   141   55   150   組み立て 0   0   0   0   1   4   1   4   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   3   1   3   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   6   1   6   点滴漏れ 0   0   0   4   18   64   18   68   自己抜去 0   2   11   45   249   904   260   951   自然抜去 0   0   4   8   19   101   23   109   接続はずれ 0   1   1   2   26   89   27   92   未接続 0   0   0   0   1   4   1   4   閉塞 0   2   1   5   8   32   9   39   切断・破損 0   0   1   4   12   39   13   43   接続間違い 0   0   0   0   2   6   2   6   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   ルートクランプエラー 0   0   0   0   1   7   1   7   空気混入 0   0   0   0   0   1   0   1   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   1   1   1   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   1   5   1   5   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 1   2   2   5   19   66   22   73   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   3   0   0   3   9   3   12   指示遅延 0   0   0   0   2   13   2   13   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   10   1   10   指示検査の間違い 0   1   0   1   2   19   2   21   その他の検査の指示に関する内容 0   2   3   4   24   85   27   91   分析機器・器具管理 0   0   1   2   1   8   2   10   試薬管理 0   0   0   0   1   3   1   3   データ紛失 0   0   0   0   1   5   1   5   計算・入力・暗記 0   0   0   0   9   18   9   18   その他の検査の管理に関する内容 0   0   0   1   22   84   22   85   患者取違え 0   1   0   0   4   27   4   28   検体取違え 0   0   0   0   5   15   5   15   検体紛失 0   0   0   0   0   1   0   1   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   4   24   4   24   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 1   6   1   6   38   147   40   159   患者取違え 0   2   0   0   8   55   8   57   検体取違え 0   0   0   1   7   28   7   29   試薬の間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   検体紛失 0   0   0   0   3   13   3   13   検査の手技・判定技術の間違い 0   2   0   1   13   52   13   55   検体採取時のミス 0   0   2   3   20   84   22   87   検体破損 0   0   0   0   1   6   1   6   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   1   2   1   2   データ取違え 0   0   1   1   2   14   3   15   結果報告 1   2   0   1   16   54   17   57   その他の検査の実施に関する内容 1   7   2   13   120   470   123   490   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   4   1   4   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   2   24   2   24   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   1   2   7   26   8   28   拘束・抑制 0   0   0   2   1   10   1   12   給食の内容の間違い 0   0   0   0   6   104   6   104   安静指示 0   0   2   2   10   28   12   30   禁食指示 0   0   0   0   7   23   7   23   外出・外泊許可 0   0   1   1   6   32   7   33   異物混入 0   0   0   0   1   23   1   23   転倒 0   4   9   38   327   1,409   336   1,451   転落 0   0   6   16   92   444   98   460   衝突 0   0   1   2   2   20   3   22   誤嚥 0   0   0   1   0   5   0   6   誤飲 0   0   1   1   1   6   2   7   誤配膳 1   1   0   0   9   38   10   39   遅延 0   0   0   1   2   17   2   18   実施忘れ 0   0   0   0   17   45   17   45   搬送先間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   患者間違い 0   0   1   1   7   32   8   33   延食忘れ 0   0   0   0   4   9   4   9   中止の忘れ 0   0   0   0   4   11   4   11   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   7   91   7   91   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   10   40   10   40   不必要行為の実施 0   0   0   1   3   14   3   15   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 3   8   2   6   66   279   71   293   その他 9   46   12   38   325   1,375   346   1,459   合計 60   326   124   450   2,998   12,570   3,182   13,346