ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2012年7月-9月(第31回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
1
3
1
5
68
217
70
225
処方遅延
1
1
0
0
3
6
4
7
処方量間違い
1
4
0
1
13
35
14
40
重複処方
0
0
0
0
4
16
4
16
禁忌薬剤の処方
0
0
0
2
2
5
2
7
対象患者処方間違い
0
0
0
0
4
8
4
8
処方薬剤間違い
1
1
0
0
8
28
9
29
処方単位間違い
0
0
0
0
1
4
1
4
投与方法処方間違い
0
1
1
1
5
14
6
16
その他の処方に関する内容
18
74
8
15
63
119
89
208
調剤忘れ
0
2
0
1
6
25
6
28
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
1
7
22
7
23
秤量間違い調剤
0
0
0
0
1
10
1
10
数量間違い
3
7
1
2
28
97
32
106
分包間違い
0
0
0
2
3
18
3
20
規格間違い調剤
0
3
1
4
26
74
27
81
単位間違い調剤
0
2
1
1
4
6
5
9
薬剤取り違え調剤
2
8
1
7
47
136
50
151
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
1
0
1
交付患者間違い
0
0
0
0
1
12
1
12
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
11
20
11
20
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の調剤に関する内容
6
8
1
5
26
75
33
88
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
5
9
5
9
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
2
3
2
3
その他の製剤管理に関する内容
1
4
0
6
21
73
22
83
過剰与薬準備
1
4
0
2
14
42
15
48
過少与薬準備
0
0
0
1
18
57
18
58
与薬時間・日付間違い
0
1
0
1
18
52
18
54
重複与薬
0
0
0
1
5
19
5
20
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
2
1
3
1
5
投与速度速すぎ
0
0
0
0
4
6
4
6
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
2
3
2
3
患者間違い
0
2
1
3
9
23
10
28
薬剤間違い
1
1
1
2
13
40
15
43
単位間違い
1
1
0
0
7
14
8
15
投与方法間違い
1
1
0
1
4
11
5
13
無投薬
0
0
0
0
22
76
22
76
混合間違い
0
0
0
2
10
16
10
18
その他の与薬準備に関する内容
2
10
1
5
72
169
75
184
過剰投与
0
0
0
1
101
243
101
244
過少投与
0
2
2
5
83
195
85
202
投与時間・日付間違い
0
0
1
2
100
240
101
242
重複投与
0
1
0
0
23
66
23
67
禁忌薬剤の投与
0
0
1
3
4
18
5
21
投与速度速すぎ
0
1
2
5
39
113
41
119
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
14
34
14
34
患者間違い
1
1
1
1
27
97
29
99
薬剤間違い
0
0
0
1
23
66
23
67
単位間違い
0
1
0
2
12
19
12
22
投与方法間違い
0
0
1
6
21
63
22
69
無投薬
2
2
6
9
244
683
252
694
その他の与薬に関する内容
1
2
4
9
117
300
122
311
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
1
0
0
0
0
0
1
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
1
3
1
3
未実施
1
1
0
0
1
1
2
2
検体取り違え
0
0
0
0
1
1
1
1
判定間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
1
0
0
3
6
3
7
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
1
0
0
0
1
0
2
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
3
0
0
0
0
0
3
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
1
1
4
0
6
1
11
過剰投与
0
0
0
0
0
1
0
1
過少投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
1
0
0
0
1
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の輸血実施に関する内容
0
3
1
1
5
25
6
29
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
2
3
2
3
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
治療・処置指示間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
日程間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
時間間違い
0
0
0
0
0
3
0
3
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
1
1
14
25
15
26
治療・処置の管理
1
2
1
5
7
21
9
28
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
2
0
0
7
17
7
19
医療材料取り違え
0
0
0
0
3
8
3
8
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
1
0
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
4
0
4
その他の治療・処置の準備に関する内容
1
3
2
3
12
40
15
46
患者間違い
0
0
0
0
3
6
3
6
部位取違え
0
0
0
0
0
3
0
3
方法(手技)の誤り
0
0
0
1
8
32
8
33
未実施・忘れ
0
0
0
1
8
43
8
44
中止・延期
0
0
0
0
0
0
0
0
日程・時間の誤り
0
0
0
0
2
9
2
9
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
6
12
6
12
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
1
0
1
異物の体内残存
0
0
0
1
1
4
1
5
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
2
4
2
4
その他の治療・処置の実施に関する内容
1
7
4
13
33
107
38
127
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
1
0
0
0
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1
1
0
0
3
11
4
12
保守・点検不良
0
1
0
0
3
5
3
6
保守・点検忘れ
0
0
0
0
1
4
1
4
使用中の点検・管理ミス
1
6
1
4
11
26
13
36
破損
0
0
0
0
0
3
0
3
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
1
0
0
9
19
9
20
組み立て
1
1
0
0
1
6
2
7
設定条件間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
設定忘れ
0
0
0
0
2
4
2
4
電源入れ忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
警報設定忘れ
0
0
1
1
0
0
1
1
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
5
0
5
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
6
10
6
10
破損
0
0
1
1
2
2
3
3
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
1
5
14
5
15
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
2
0
1
10
33
10
36
誤作動
0
0
0
0
3
6
3
6
故障
0
0
0
0
2
5
2
5
破損
0
0
0
0
4
14
4
14
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1
3
1
1
6
17
8
21
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
2
1
6
1
8
点検忘れ
0
0
0
0
3
6
3
6
点検不良
0
0
0
0
4
5
4
5
使用中の点検・管理ミス
1
1
1
5
15
56
17
62
破損
0
1
0
3
2
7
2
11
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
1
1
5
31
89
32
95
組み立て
0
0
0
0
0
3
0
3
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
1
2
1
2
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
1
5
1
5
点滴漏れ
0
0
0
4
19
46
19
50
自己抜去
1
2
10
34
197
655
208
691
自然抜去
0
0
4
4
34
82
38
86
接続はずれ
1
1
0
1
18
63
19
65
未接続
0
0
0
0
1
3
1
3
閉塞
0
2
1
4
5
24
6
30
切断・破損
0
0
1
3
13
27
14
30
接続間違い
0
0
0
0
2
4
2
4
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
ルートクランプエラー
0
0
0
0
0
6
0
6
空気混入
0
0
0
0
0
1
0
1
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
2
4
2
4
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
1
1
3
13
47
14
51
検査に関する項目
指示出し忘れ
2
3
0
0
4
6
6
9
指示遅延
0
0
0
0
4
11
4
11
対象患者指示間違い
0
0
0
0
3
9
3
9
指示検査の間違い
0
1
0
1
12
17
12
19
その他の検査の指示に関する内容
1
2
1
1
26
61
28
64
分析機器・器具管理
0
0
1
1
5
7
6
8
試薬管理
0
0
0
0
1
2
1
2
データ紛失
0
0
0
0
1
4
1
4
計算・入力・暗記
0
0
0
0
5
9
5
9
その他の検査の管理に関する内容
0
0
1
1
31
62
32
63
患者取違え
1
1
0
0
8
23
9
24
検体取違え
0
0
0
0
3
10
3
10
検体紛失
0
0
0
0
0
1
0
1
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
4
20
4
20
検体破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の検査の準備に関する内容
1
5
3
5
46
109
50
119
患者取違え
1
2
0
0
19
47
20
49
検体取違え
0
0
1
1
6
21
7
22
試薬の間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
検体紛失
0
0
0
0
7
10
7
10
検査の手技・判定技術の間違い
1
2
1
1
17
39
19
42
検体採取時のミス
0
0
1
1
23
64
24
65
検体破損
0
0
0
0
3
5
3
5
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
1
1
1
1
データ取違え
0
0
0
0
1
12
1
12
結果報告
1
1
0
1
14
38
15
40
その他の検査の実施に関する内容
2
6
3
11
142
350
147
367
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
2
4
2
4
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
1
3
1
3
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
3
22
3
22
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
1
6
19
6
20
拘束・抑制
0
0
0
2
7
9
7
11
給食の内容の間違い
0
0
0
0
17
98
17
98
安静指示
0
0
0
0
5
18
5
18
禁食指示
0
0
0
0
7
16
7
16
外出・外泊許可
0
0
0
0
12
26
12
26
異物混入
0
0
0
0
1
22
1
22
転倒
1
4
7
29
289
1,082
297
1,115
転落
0
0
2
10
77
352
79
362
衝突
0
0
1
1
8
18
9
19
誤嚥
0
0
1
1
2
5
3
6
誤飲
0
0
0
0
1
5
1
5
誤配膳
0
0
0
0
6
29
6
29
遅延
0
0
0
1
4
15
4
16
実施忘れ
0
0
0
0
11
28
11
28
搬送先間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
患者間違い
0
0
0
0
11
25
11
25
延食忘れ
0
0
0
0
3
5
3
5
中止の忘れ
0
0
0
0
1
7
1
7
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
16
84
16
84
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
3
30
3
30
不必要行為の実施
0
0
0
1
3
11
3
12
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1
5
3
4
73
213
77
222
その他
16
37
10
26
394
1,050
420
1,113
合計
83
266
105
326
3,275
9,572
3,463
10,164