ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2012年4月-6月(第30回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
2,890   5,861   24   68   145   348   140   269   380   828   342   752   560   1,179   386   764   4,867   10,069  
観察を怠った
409   854   4   14   44   106   44   83   478   1,007   28   81   549   1,163   88   200   1,644   3,508  
報告が遅れた(怠った)
103   206   2   6   9   21   2   11   19   35   20   42   19   45   25   62   199   428  
記録などに不備があった
123   259   0   4   12   19   6   12   5   9   13   33   15   22   24   64   198   422  
連携ができていなかった
709   1,365   19   34   56   125   34   53   155   294   102   216   167   318   141   282   1,383   2,687  
患者への説明が不十分であった(怠った)
274   519   2   5   9   21   3   8   183   381   35   61   446   885   74   149   1,026   2,029  
判断を誤った
435   867   1   13   42   97   22   42   367   730   49   111   436   937   95   191   1,447   2,988  
ヒューマンファクター知識が不足していた
385   786   9   21   29   70   36   70   44   119   73   132   55   146   45   101   676   1,445  
技術・手技が未熟だった
204   451   2   6   22   61   22   39   56   144   39   65   35   106   28   61   408   933  
勤務状況が繁忙だった
838   1,725   9   32   35   94   30   55   256   541   94   203   259   513   158   291   1,679   3,454  
通常とは異なる身体的条件下にあった
51   115   1   4   3   8   3   4   11   17   7   15   14   33   11   24   101   220  
通常とは異なる心理的条件下にあった
323   643   3   16   19   42   9   16   83   143   44   97   46   99   78   152   605   1,208  
その他
404   791   3   10   23   59   24   48   138   239   61   123   106   198   82   171   841   1,639  
環境・設備機器コンピュータシステム
201   406   2   3   8   18   8   13   11   16   27   67   11   27   51   99   319   649  
医薬品
388   802   0   1   4   11   0   1   10   18   6   9   32   46   6   11   446   899  
医療機器
32   61   1   1   17   36   79   141   22   44   13   24   9   19   11   23   184   349  
施設・設備
24   41   1   2   4   5   6   9   17   36   5   8   40   105   10   19   107   225  
諸物品
28   53   3   3   7   17   6   11   22   42   2   14   49   117   12   33   129   290  
患者側
175   344   1   2   6   22   3   6   123   277   13   22   239   624   14   40   574   1,337  
その他
112   215   1   2   13   25   7   15   15   34   14   31   31   65   31   62   224   449  
その他教育・訓練
439   852   7   17   22   51   28   56   49   118   42   75   92   200   49   107   728   1,476  
仕組み
97   185   0   0   5   16   4   7   5   12   7   28   13   26   15   26   146   300  
ルールの不備
168   354   1   3   13   36   8   24   22   52   30   68   20   42   20   46   282   625  
その他
371   729   6   17   37   99   20   45   112   233   46   95   139   266   152   312   883   1,796  
合計
9,183   18,484   102   284   584   1,407   544   1,038   2,583   5,369   1,112   2,372   3,382   7,181   1,606   3,290   19,096   39,425  


※「発生要因」は複数回答が可能である。