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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年4月-6月(第30回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2012年 4月〜6月
| 2012年 1月〜6月 (累計)
| 2012年 4月〜6月
| 2012年 1月〜6月 (累計)
| 2012年 4月〜6月
| 2012年 1月〜6月 (累計)
| 2012年 4月〜6月
| 2012年 1月〜6月 (累計)
| 2012年 4月〜6月
| 2012年 1月〜6月 (累計)
| 2012年 4月〜6月
| 2012年 1月〜6月 (累計)
| 2012年 4月〜6月
| 2012年 1月〜6月 (累計)
| 2012年 4月〜6月
| 2012年 1月〜6月 (累計)
| 2012年 4月〜6月
| 2012年 1月〜6月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,890
| 5,861
| 24
| 68
| 145
| 348
| 140
| 269
| 380
| 828
| 342
| 752
| 560
| 1,179
| 386
| 764
| 4,867
| 10,069
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観察を怠った
| 409
| 854
| 4
| 14
| 44
| 106
| 44
| 83
| 478
| 1,007
| 28
| 81
| 549
| 1,163
| 88
| 200
| 1,644
| 3,508
|
報告が遅れた(怠った)
| 103
| 206
| 2
| 6
| 9
| 21
| 2
| 11
| 19
| 35
| 20
| 42
| 19
| 45
| 25
| 62
| 199
| 428
|
記録などに不備があった
| 123
| 259
| 0
| 4
| 12
| 19
| 6
| 12
| 5
| 9
| 13
| 33
| 15
| 22
| 24
| 64
| 198
| 422
|
連携ができていなかった
| 709
| 1,365
| 19
| 34
| 56
| 125
| 34
| 53
| 155
| 294
| 102
| 216
| 167
| 318
| 141
| 282
| 1,383
| 2,687
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 274
| 519
| 2
| 5
| 9
| 21
| 3
| 8
| 183
| 381
| 35
| 61
| 446
| 885
| 74
| 149
| 1,026
| 2,029
|
判断を誤った
| 435
| 867
| 1
| 13
| 42
| 97
| 22
| 42
| 367
| 730
| 49
| 111
| 436
| 937
| 95
| 191
| 1,447
| 2,988
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 385
| 786
| 9
| 21
| 29
| 70
| 36
| 70
| 44
| 119
| 73
| 132
| 55
| 146
| 45
| 101
| 676
| 1,445
|
技術・手技が未熟だった
| 204
| 451
| 2
| 6
| 22
| 61
| 22
| 39
| 56
| 144
| 39
| 65
| 35
| 106
| 28
| 61
| 408
| 933
|
勤務状況が繁忙だった
| 838
| 1,725
| 9
| 32
| 35
| 94
| 30
| 55
| 256
| 541
| 94
| 203
| 259
| 513
| 158
| 291
| 1,679
| 3,454
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 51
| 115
| 1
| 4
| 3
| 8
| 3
| 4
| 11
| 17
| 7
| 15
| 14
| 33
| 11
| 24
| 101
| 220
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 323
| 643
| 3
| 16
| 19
| 42
| 9
| 16
| 83
| 143
| 44
| 97
| 46
| 99
| 78
| 152
| 605
| 1,208
|
その他
| 404
| 791
| 3
| 10
| 23
| 59
| 24
| 48
| 138
| 239
| 61
| 123
| 106
| 198
| 82
| 171
| 841
| 1,639
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 201
| 406
| 2
| 3
| 8
| 18
| 8
| 13
| 11
| 16
| 27
| 67
| 11
| 27
| 51
| 99
| 319
| 649
|
医薬品
| 388
| 802
| 0
| 1
| 4
| 11
| 0
| 1
| 10
| 18
| 6
| 9
| 32
| 46
| 6
| 11
| 446
| 899
|
医療機器
| 32
| 61
| 1
| 1
| 17
| 36
| 79
| 141
| 22
| 44
| 13
| 24
| 9
| 19
| 11
| 23
| 184
| 349
|
施設・設備
| 24
| 41
| 1
| 2
| 4
| 5
| 6
| 9
| 17
| 36
| 5
| 8
| 40
| 105
| 10
| 19
| 107
| 225
|
諸物品
| 28
| 53
| 3
| 3
| 7
| 17
| 6
| 11
| 22
| 42
| 2
| 14
| 49
| 117
| 12
| 33
| 129
| 290
|
患者側
| 175
| 344
| 1
| 2
| 6
| 22
| 3
| 6
| 123
| 277
| 13
| 22
| 239
| 624
| 14
| 40
| 574
| 1,337
|
その他
| 112
| 215
| 1
| 2
| 13
| 25
| 7
| 15
| 15
| 34
| 14
| 31
| 31
| 65
| 31
| 62
| 224
| 449
|
その他 | 教育・訓練
| 439
| 852
| 7
| 17
| 22
| 51
| 28
| 56
| 49
| 118
| 42
| 75
| 92
| 200
| 49
| 107
| 728
| 1,476
|
仕組み
| 97
| 185
| 0
| 0
| 5
| 16
| 4
| 7
| 5
| 12
| 7
| 28
| 13
| 26
| 15
| 26
| 146
| 300
|
ルールの不備
| 168
| 354
| 1
| 3
| 13
| 36
| 8
| 24
| 22
| 52
| 30
| 68
| 20
| 42
| 20
| 46
| 282
| 625
|
その他
| 371
| 729
| 6
| 17
| 37
| 99
| 20
| 45
| 112
| 233
| 46
| 95
| 139
| 266
| 152
| 312
| 883
| 1,796
|
合計
| 9,183
| 18,484
| 102
| 284
| 584
| 1,407
| 544
| 1,038
| 2,583
| 5,369
| 1,112
| 2,372
| 3,382
| 7,181
| 1,606
| 3,290
| 19,096
| 39,425
|
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