ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年4月－6月（第30回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2012年 4月〜6月 2012年 1月〜6月 (累計) 2012年 4月〜6月 2012年 1月〜6月 (累計) 2012年 4月〜6月 2012年 1月〜6月 (累計) 2012年 4月〜6月 2012年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   2   1   4   73   149   75   155   処方遅延 0   0   0   0   1   3   1   3   処方量間違い 2   3   0   1   10   22   12   26   重複処方 0   0   0   0   4   12   4   12   禁忌薬剤の処方 0   0   1   2   0   3   1   5   対象患者処方間違い 0   0   0   0   2   4   2   4   処方薬剤間違い 0   0   0   0   15   20   15   20   処方単位間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   投与方法処方間違い 0   1   0   0   3   9   3   10   その他の処方に関する内容 44   56   4   7   25   56   73   119   調剤忘れ 2   2   1   1   11   19   14   22   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   1   6   15   6   16   秤量間違い調剤 0   0   0   0   2   9   2   9   数量間違い 3   4   0   1   27   69   30   74   分包間違い 0   0   1   2   4   15   5   17   規格間違い調剤 1   3   2   3   26   48   29   54   単位間違い調剤 0   2   0   0   0   2   0   4   薬剤取り違え調剤 3   6   1   6   45   89   49   101   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   1   0   1   交付患者間違い 0   0   0   0   2   11   2   11   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   4   9   4   9   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の調剤に関する内容 2   2   4   4   22   49   28   55   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の製剤管理に関する内容 1   3   5   6   24   52   30   61   過剰与薬準備 1   3   1   2   8   28   10   33   過少与薬準備 0   0   1   1   21   39   22   40   与薬時間・日付間違い 0   1   1   1   17   34   18   36   重複与薬 0   0   0   1   6   14   6   15   禁忌薬剤の与薬 0   0   2   2   0   2   2   4   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   2   1   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 2   2   1   2   8   14   11   18   薬剤間違い 0   0   1   1   11   27   12   28   単位間違い 0   0   0   0   4   7   4   7   投与方法間違い 0   0   1   1   4   7   5   8   無投薬 0   0   0   0   28   54   28   54   混合間違い 0   0   1   2   3   6   4   8   その他の与薬準備に関する内容 7   8   3   4   44   97   54   109   過剰投与 0   0   0   1   67   142   67   143   過少投与 0   2   1   3   55   112   56   117   投与時間・日付間違い 0   0   0   1   63   140   63   141   重複投与 0   1   0   0   16   43   16   44   禁忌薬剤の投与 0   0   1   2   6   14   7   16   投与速度速すぎ 0   1   2   3   35   74   37   78   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   11   20   11   20   患者間違い 0   0   0   0   37   70   37   70   薬剤間違い 0   0   0   1   14   43   14   44   単位間違い 1   1   1   2   4   7   6   10   投与方法間違い 0   0   2   5   18   42   20   47   無投薬 0   0   2   3   198   439   200   442   その他の与薬に関する内容 0   1   3   5   84   183   87   189   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 1   1   0   0   0   0   1   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   2   2   2   2   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   1   0   0   1   3   1   4   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   1   0   0   1   1   1   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 1   3   0   0   0   0   1   3   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   1   0   3   0   6   0   10   過剰投与 0   0   0   0   0   1   0   1   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   1   0   0   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 2   3   0   0   9   20   11   23   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   0   4   11   4   11   治療・処置の管理 1   1   1   4   5   14   7   19   その他の治療・処置の管理に関する内容 1   2   0   0   3   10   4   12   医療材料取り違え 0   0   0   0   3   5   3   5   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   2   1   1   10   28   11   31   患者間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   部位取違え 0   0   0   0   2   3   2   3   方法（手技）の誤り 0   0   0   1   9   24   9   25   未実施・忘れ 0   0   0   1   10   35   10   36   中止・延期 0   0   0   0   0   0   0   0   日程・時間の誤り 0   0   0   0   3   7   3   7   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   0   0   0   6   0   6   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   1   1   1   1   異物の体内残存 0   0   1   1   0   3   1   4   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   6   4   9   19   74   24   89   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   1   0   0   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   4   8   4   8   保守・点検不良 1   1   0   0   0   2   1   3   保守・点検忘れ 0   0   0   0   3   3   3   3   使用中の点検・管理ミス 2   5   2   3   8   15   12   23   破損 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   1   0   0   7   10   7   11   組み立て 0   0   0   0   2   5   2   5   設定条件間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   設定忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   電源入れ忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   5   1   5   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   2   4   2   4   破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   1   2   9   2   10   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   2   0   1   8   23   8   26   誤作動 0   0   0   0   2   3   2   3   故障 0   0   0   0   1   3   1   3   破損 0   0   0   0   5   10   5   10   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 2   2   0   0   5   11   7   13   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   1   2   1   5   2   7   点検忘れ 0   0   0   0   1   3   1   3   点検不良 0   0   0   0   0   1   0   1   使用中の点検・管理ミス 0   0   3   4   22   41   25   45   破損 0   1   0   3   2   5   2   9   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   1   2   4   34   58   36   63   組み立て 0   0   0   0   0   3   0   3   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   1   1   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   4   1   4   点滴漏れ 0   0   0   4   11   27   11   31   自己抜去 1   1   6   24   218   458   225   483   自然抜去 0   0   0   0   23   48   23   48   接続はずれ 0   0   0   1   22   45   22   46   未接続 0   0   0   0   0   2   0   2   閉塞 0   2   2   3   6   19   8   24   切断・破損 0   0   1   2   4   14   5   16   接続間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   ルートクランプエラー 0   0   0   0   1   6   1   6   空気混入 0   0   0   0   1   1   1   1   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   1   2   1   2   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   1   1   2   7   34   8   37   検査に関する項目 指示出し忘れ 1   1   0   0   1   2   2   3   指示遅延 0   0   0   0   2   7   2   7   対象患者指示間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   指示検査の間違い 0   1   1   1   1   5   2   7   その他の検査の指示に関する内容 0   1   0   0   11   35   11   36   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   2   1   2   試薬管理 0   0   0   0   1   1   1   1   データ紛失 0   0   0   0   1   3   1   3   計算・入力・暗記 0   0   0   0   2   4   2   4   その他の検査の管理に関する内容 0   0   0   0   21   31   21   31   患者取違え 0   0   0   0   6   15   6   15   検体取違え 0   0   0   0   2   7   2   7   検体紛失 0   0   0   0   0   1   0   1   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   10   16   10   16   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 3   4   1   2   29   63   33   69   患者取違え 0   1   0   0   7   28   7   29   検体取違え 0   0   0   0   9   15   9   15   試薬の間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   検体紛失 0   0   0   0   3   3   3   3   検査の手技・判定技術の間違い 0   1   0   0   10   22   10   23   検体採取時のミス 0   0   0   0   28   41   28   41   検体破損 0   0   0   0   1   2   1   2   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   4   11   4   11   結果報告 0   0   1   1   14   24   15   25   その他の検査の実施に関する内容 1   4   3   8   76   208   80   220   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   0   2   0   2   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   2   2   2   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   3   19   3   19   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   1   6   13   6   14   拘束・抑制 0   0   2   2   2   2   4   4   給食の内容の間違い 0   0   0   0   17   81   17   81   安静指示 0   0   0   0   7   13   7   13   禁食指示 0   0   0   0   4   9   4   9   外出・外泊許可 0   0   0   0   6   14   6   14   異物混入 0   0   0   0   5   21   5   21   転倒 2   3   8   22   295   793   305   818   転落 0   0   6   8   96   275   102   283   衝突 0   0   0   0   2   10   2   10   誤嚥 0   0   0   0   0   3   0   3   誤飲 0   0   0   0   3   4   3   4   誤配膳 0   0   0   0   8   23   8   23   遅延 0   0   1   1   5   11   6   12   実施忘れ 0   0   0   0   10   17   10   17   搬送先間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   0   0   0   7   14   7   14   延食忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   中止の忘れ 0   0   0   0   0   6   0   6   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   54   68   54   68   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   20   27   20   27   不必要行為の実施 0   0   1   1   3   8   4   9   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 2   4   0   1   69   140   71   145   その他 13   21   8   16   313   656   334   693   合計 105   183   101   221   2,753   6,297   2,959   6,701