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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2012年1月－3月（第29回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2012年
1月〜3月
| 2012年
1月〜3月
(累計)
| 2012年
1月〜3月
| 2012年
1月〜3月
(累計)
| 2012年
1月〜3月
| 2012年
1月〜3月
(累計)
| 2012年
1月〜3月
| 2012年
1月〜3月
(累計)
| 2012年
1月〜3月
| 2012年
1月〜3月
(累計)
| 2012年
1月〜3月
| 2012年
1月〜3月
(累計)
| 2012年
1月〜3月
| 2012年
1月〜3月
(累計)
| 2012年
1月〜3月
| 2012年
1月〜3月
(累計)
| 2012年
1月〜3月
| 2012年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,971
| 2,971
| 44
| 44
| 203
| 203
| 129
| 129
| 448
| 448
| 410
| 410
| 619
| 619
| 378
| 378
| 5,202
| 5,202
|
観察を怠った
| 445
| 445
| 10
| 10
| 62
| 62
| 39
| 39
| 529
| 529
| 53
| 53
| 614
| 614
| 112
| 112
| 1,864
| 1,864
|
報告が遅れた（怠った）
| 103
| 103
| 4
| 4
| 12
| 12
| 9
| 9
| 16
| 16
| 22
| 22
| 26
| 26
| 37
| 37
| 229
| 229
|
記録などに不備があった
| 136
| 136
| 4
| 4
| 7
| 7
| 6
| 6
| 4
| 4
| 20
| 20
| 7
| 7
| 40
| 40
| 224
| 224
|
連携ができていなかった
| 656
| 656
| 15
| 15
| 69
| 69
| 19
| 19
| 139
| 139
| 114
| 114
| 151
| 151
| 141
| 141
| 1,304
| 1,304
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 245
| 245
| 3
| 3
| 12
| 12
| 5
| 5
| 198
| 198
| 26
| 26
| 439
| 439
| 75
| 75
| 1,003
| 1,003
|
判断を誤った
| 432
| 432
| 12
| 12
| 55
| 55
| 20
| 20
| 363
| 363
| 62
| 62
| 501
| 501
| 96
| 96
| 1,541
| 1,541
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 401
| 401
| 12
| 12
| 41
| 41
| 34
| 34
| 75
| 75
| 59
| 59
| 91
| 91
| 56
| 56
| 769
| 769
|
技術・手技が未熟だった
| 247
| 247
| 4
| 4
| 39
| 39
| 17
| 17
| 88
| 88
| 26
| 26
| 71
| 71
| 33
| 33
| 525
| 525
|
勤務状況が繁忙だった
| 887
| 887
| 23
| 23
| 59
| 59
| 25
| 25
| 285
| 285
| 109
| 109
| 254
| 254
| 133
| 133
| 1,775
| 1,775
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 64
| 64
| 3
| 3
| 5
| 5
| 1
| 1
| 6
| 6
| 8
| 8
| 19
| 19
| 13
| 13
| 119
| 119
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 320
| 320
| 13
| 13
| 23
| 23
| 7
| 7
| 60
| 60
| 53
| 53
| 53
| 53
| 74
| 74
| 603
| 603
|
その他
| 387
| 387
| 7
| 7
| 36
| 36
| 24
| 24
| 101
| 101
| 62
| 62
| 92
| 92
| 89
| 89
| 798
| 798
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 205
| 205
| 1
| 1
| 10
| 10
| 5
| 5
| 5
| 5
| 40
| 40
| 16
| 16
| 48
| 48
| 330
| 330
|
医薬品
| 414
| 414
| 1
| 1
| 7
| 7
| 1
| 1
| 8
| 8
| 3
| 3
| 14
| 14
| 5
| 5
| 453
| 453
|
医療機器
| 29
| 29
| 0
| 0
| 19
| 19
| 62
| 62
| 22
| 22
| 11
| 11
| 10
| 10
| 12
| 12
| 165
| 165
|
施設・設備
| 17
| 17
| 1
| 1
| 1
| 1
| 3
| 3
| 19
| 19
| 3
| 3
| 65
| 65
| 9
| 9
| 118
| 118
|
諸物品
| 25
| 25
| 0
| 0
| 10
| 10
| 5
| 5
| 20
| 20
| 12
| 12
| 68
| 68
| 21
| 21
| 161
| 161
|
患者側
| 169
| 169
| 1
| 1
| 16
| 16
| 3
| 3
| 154
| 154
| 9
| 9
| 385
| 385
| 26
| 26
| 763
| 763
|
その他
| 103
| 103
| 1
| 1
| 12
| 12
| 8
| 8
| 19
| 19
| 17
| 17
| 34
| 34
| 31
| 31
| 225
| 225
|
| その他 | 教育・訓練
| 413
| 413
| 10
| 10
| 29
| 29
| 28
| 28
| 69
| 69
| 33
| 33
| 108
| 108
| 58
| 58
| 748
| 748
|
仕組み
| 88
| 88
| 0
| 0
| 11
| 11
| 3
| 3
| 7
| 7
| 21
| 21
| 13
| 13
| 11
| 11
| 154
| 154
|
ルールの不備
| 186
| 186
| 2
| 2
| 23
| 23
| 16
| 16
| 30
| 30
| 38
| 38
| 22
| 22
| 26
| 26
| 343
| 343
|
その他
| 358
| 358
| 11
| 11
| 62
| 62
| 25
| 25
| 121
| 121
| 49
| 49
| 127
| 127
| 160
| 160
| 913
| 913
|
合計
| 9,301
| 9,301
| 182
| 182
| 823
| 823
| 494
| 494
| 2,786
| 2,786
| 1,260
| 1,260
| 3,799
| 3,799
| 1,684
| 1,684
| 20,329
| 20,329
|
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