医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年1月－3月（第29回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
28
28
0
0
43
43
8
8
17
17
11
11
40
40
13
13
160
160
観察を怠った
2
2
0
0
27
27
0
0
10
10
4
4
90
90
12
12
145
145
報告が遅れた（怠った）
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
3
3
9
9
3
3
16
16
記録などに不備があった
1
1
0
0
3
3
1
1
1
1
0
0
5
5
1
1
12
12
連携ができていなかった
8
8
0
0
16
16
2
2
7
7
3
3
47
47
9
9
92
92
患者への説明が不十分であった（怠った）
3
3
0
0
8
8
2
2
0
0
2
2
46
46
9
9
70
70
判断を誤った
9
9
0
0
41
41
1
1
8
8
6
6
90
90
12
12
167
167
ヒューマンファクター
知識が不足していた
14
14
0
0
6
6
4
4
2
2
0
0
30
30
8
8
64
64
技術・手技が未熟だった
2
2
0
0
23
23
2
2
7
7
4
4
24
24
5
5
67
67
勤務状況が繁忙だった
4
4
0
0
14
14
2
2
1
1
2
2
24
24
10
10
57
57
通常とは異なる身体的条件下にあった
0
0
0
0
2
2
0
0
1
1
0
0
6
6
1
1
10
10
通常とは異なる心理的条件下にあった
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
2
2
3
3
7
7
その他
2
2
0
0
8
8
1
1
4
4
2
2
22
22
6
6
45
45
環境・設備機器
コンピュータシステム
4
4
0
0
3
3
0
0
0
0
2
2
0
0
0
0
9
9
医薬品
11
11
0
0
4
4
0
0
1
1
1
1
6
6
2
2
25
25
医療機器
0
0
0
0
8
8
10
10
3
3
2
2
1
1
4
4
28
28
施設・設備
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
11
11
6
6
17
17
諸物品
1
1
0
0
3
3
5
5
6
6
0
0
6
6
1
1
22
22
患者側
1
1
0
0
18
18
1
1
4
4
4
4
131
131
17
17
176
176
その他
1
1
0
0
2
2
0
0
1
1
0
0
11
11
8
8
23
23
その他
教育・訓練
12
12
0
0
14
14
6
6
4
4
3
3
61
61
12
12
112
112
仕組み
2
2
0
0
6
6
0
0
0
0
4
4
4
4
2
2
18
18
ルールの不備
6
6
0
0
13
13
4
4
7
7
2
2
9
9
4
4
45
45
その他
2
2
0
0
32
32
1
1
5
5
12
12
29
29
28
28
109
109
合計
114
114
0
0
296
296
50
50
89
89
67
67
704
704
176
176
1,496
1,496
※「発生要因」は複数回答が可能である。