医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年10月-12月(第28回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
30   167   1   6   46   172   4   46   11   88   9   43   48   205   15   58   164   785  
観察を怠った
6   28   0   0   15   64   3   13   7   111   3   11   104   444   15   60   153   731  
報告が遅れた(怠った)
1   1   0   0   3   10   0   1   0   5   0   4   7   25   2   4   13   50  
記録などに不備があった
5   11   0   0   1   12   1   3   0   1   0   4   9   22   3   6   19   59  
連携ができていなかった
9   45   0   4   14   59   1   15   3   23   6   21   38   118   8   34   79   319  
患者への説明が不十分であった(怠った)
7   21   0   0   4   38   0   2   0   13   2   7   54   242   7   36   74   359  
判断を誤った
14   42   0   1   31   135   2   9   6   113   11   29   76   314   15   41   155   684  
ヒューマンファクター知識が不足していた
10   65   0   0   17   42   3   20   5   35   2   13   29   113   11   30   77   318  
技術・手技が未熟だった
6   13   0   0   31   104   2   16   8   44   3   10   33   93   6   16   89   296  
勤務状況が繁忙だった
5   33   1   2   9   32   3   6   4   19   1   7   26   92   7   18   56   209  
通常とは異なる身体的条件下にあった
0   4   0   1   4   10   1   1   0   0   0   0   3   18   3   4   11   38  
通常とは異なる心理的条件下にあった
3   5   0   1   7   21   1   3   1   3   2   5   2   10   3   6   19   54  
その他
1   11   0   0   8   46   1   7   2   14   1   11   6   64   8   30   27   183  
環境・設備機器コンピュータシステム
3   25   1   2   1   6   1   2   0   0   1   7   0   2   2   8   9   52  
医薬品
8   43   0   0   3   7   0   1   0   0   1   2   2   7   3   4   17   64  
医療機器
0   4   0   0   8   24   10   66   0   16   1   2   3   10   8   14   30   136  
施設・設備
0   1   1   1   1   7   1   3   0   3   1   1   16   68   4   18   24   102  
諸物品
0   1   0   0   6   19   1   4   0   17   0   2   8   21   5   7   20   71  
患者側
2   8   0   0   13   48   0   2   0   22   3   9   94   381   8   51   120   521  
その他
2   2   0   0   4   20   5   10   0   7   0   5   9   47   5   20   25   111  
その他教育・訓練
12   73   1   2   16   63   5   27   6   80   5   21   53   213   12   33   110   512  
仕組み
3   12   0   0   7   18   0   5   2   5   5   12   6   14   2   9   25   75  
ルールの不備
10   37   0   1   10   37   1   7   2   16   1   9   16   53   4   15   44   175  
その他
1   24   0   1   31   141   5   23   3   23   1   25   13   82   19   77   73   396  
合計
138   676   5   22   290   1,135   51   292   60   658   59   260   655   2,658   175   599   1,433   6,300  


※「発生要因」は複数回答が可能である。