医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年10月-12月(第28回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
30
167
1
6
46
172
4
46
11
88
9
43
48
205
15
58
164
785
観察を怠った
6
28
0
0
15
64
3
13
7
111
3
11
104
444
15
60
153
731
報告が遅れた(怠った)
1
1
0
0
3
10
0
1
0
5
0
4
7
25
2
4
13
50
記録などに不備があった
5
11
0
0
1
12
1
3
0
1
0
4
9
22
3
6
19
59
連携ができていなかった
9
45
0
4
14
59
1
15
3
23
6
21
38
118
8
34
79
319
患者への説明が不十分であった(怠った)
7
21
0
0
4
38
0
2
0
13
2
7
54
242
7
36
74
359
判断を誤った
14
42
0
1
31
135
2
9
6
113
11
29
76
314
15
41
155
684
ヒューマンファクター
知識が不足していた
10
65
0
0
17
42
3
20
5
35
2
13
29
113
11
30
77
318
技術・手技が未熟だった
6
13
0
0
31
104
2
16
8
44
3
10
33
93
6
16
89
296
勤務状況が繁忙だった
5
33
1
2
9
32
3
6
4
19
1
7
26
92
7
18
56
209
通常とは異なる身体的条件下にあった
0
4
0
1
4
10
1
1
0
0
0
0
3
18
3
4
11
38
通常とは異なる心理的条件下にあった
3
5
0
1
7
21
1
3
1
3
2
5
2
10
3
6
19
54
その他
1
11
0
0
8
46
1
7
2
14
1
11
6
64
8
30
27
183
環境・設備機器
コンピュータシステム
3
25
1
2
1
6
1
2
0
0
1
7
0
2
2
8
9
52
医薬品
8
43
0
0
3
7
0
1
0
0
1
2
2
7
3
4
17
64
医療機器
0
4
0
0
8
24
10
66
0
16
1
2
3
10
8
14
30
136
施設・設備
0
1
1
1
1
7
1
3
0
3
1
1
16
68
4
18
24
102
諸物品
0
1
0
0
6
19
1
4
0
17
0
2
8
21
5
7
20
71
患者側
2
8
0
0
13
48
0
2
0
22
3
9
94
381
8
51
120
521
その他
2
2
0
0
4
20
5
10
0
7
0
5
9
47
5
20
25
111
その他
教育・訓練
12
73
1
2
16
63
5
27
6
80
5
21
53
213
12
33
110
512
仕組み
3
12
0
0
7
18
0
5
2
5
5
12
6
14
2
9
25
75
ルールの不備
10
37
0
1
10
37
1
7
2
16
1
9
16
53
4
15
44
175
その他
1
24
0
1
31
141
5
23
3
23
1
25
13
82
19
77
73
396
合計
138
676
5
22
290
1,135
51
292
60
658
59
260
655
2,658
175
599
1,433
6,300
※「発生要因」は複数回答が可能である。