医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年4月－6月（第26回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
56
101
0
4
35
76
13
25
27
56
11
23
47
98
7
28
196
411
観察を怠った
8
16
0
0
23
37
3
4
40
88
3
7
105
223
12
32
194
407
報告が遅れた（怠った）
0
0
0
0
5
6
1
1
2
4
2
3
4
11
0
1
14
26
記録などに不備があった
2
5
0
0
6
8
1
2
0
1
2
2
5
9
1
2
17
29
連携ができていなかった
14
25
0
3
18
30
5
9
8
13
5
11
21
43
6
16
77
150
患者への説明が不十分であった（怠った）
5
14
0
0
16
26
1
1
4
10
4
4
61
131
4
14
95
200
判断を誤った
15
20
0
1
45
71
3
3
38
84
5
11
73
158
8
20
187
368
ヒューマンファクター
知識が不足していた
25
40
0
0
12
18
5
8
15
21
6
9
26
56
8
15
97
167
技術・手技が未熟だった
2
5
0
0
28
51
5
8
13
23
2
5
21
48
2
6
73
146
勤務状況が繁忙だった
12
22
0
1
8
13
0
1
3
9
2
4
17
43
2
8
44
101
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
3
0
0
4
6
0
0
0
0
0
0
3
9
1
1
9
19
通常とは異なる心理的条件下にあった
0
1
0
1
3
10
0
1
0
0
0
2
3
4
0
2
6
21
その他
1
6
0
0
13
26
5
6
5
10
2
7
20
39
6
14
52
108
環境・設備機器
コンピュータシステム
12
20
0
1
3
5
0
1
0
0
4
6
1
1
0
3
20
37
医薬品
12
20
0
0
2
3
0
0
0
0
0
1
2
4
0
1
16
29
医療機器
0
3
0
0
5
11
14
24
6
10
0
1
0
3
1
4
26
56
施設・設備
0
1
0
0
3
3
0
0
1
1
0
0
17
37
4
9
25
51
諸物品
0
0
0
0
5
10
1
1
5
10
2
2
6
11
0
1
19
35
患者側
1
5
0
0
17
26
1
1
9
17
3
5
79
165
11
30
121
249
その他
0
0
0
0
6
11
3
3
3
5
1
4
13
26
2
8
28
57
その他
教育・訓練
32
46
0
0
17
32
12
15
40
55
12
15
67
115
7
16
187
294
仕組み
2
5
0
0
5
8
2
3
3
3
3
4
1
3
3
4
19
30
ルールの不備
7
16
0
0
10
20
3
4
8
12
4
5
11
26
3
7
46
90
その他
8
19
0
1
29
76
1
4
8
15
6
18
19
44
17
35
88
212
合計
215
393
0
12
318
583
79
125
238
447
79
149
622
1,307
105
277
1,656
3,293
※「発生要因」は複数回答が可能である。