医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年1月-3月(第25回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2011年
1月〜3月
2011年
1月〜3月
(累計)
2011年
1月〜3月
2011年
1月〜3月
(累計)
2011年
1月〜3月
2011年
1月〜3月
(累計)
2011年
1月〜3月
2011年
1月〜3月
(累計)
2011年
1月〜3月
2011年
1月〜3月
(累計)
2011年
1月〜3月
2011年
1月〜3月
(累計)
2011年
1月〜3月
2011年
1月〜3月
(累計)
2011年
1月〜3月
2011年
1月〜3月
(累計)
2011年
1月〜3月
2011年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
45
45
4
4
41
41
12
12
29
29
12
12
51
51
21
21
215
215
観察を怠った
8
8
0
0
14
14
1
1
48
48
4
4
118
118
20
20
213
213
報告が遅れた(怠った)
0
0
0
0
1
1
0
0
2
2
1
1
7
7
1
1
12
12
記録などに不備があった
3
3
0
0
2
2
1
1
1
1
0
0
4
4
1
1
12
12
連携ができていなかった
11
11
3
3
12
12
4
4
5
5
6
6
22
22
10
10
73
73
患者への説明が不十分であった(怠った)
9
9
0
0
10
10
0
0
6
6
0
0
70
70
10
10
105
105
判断を誤った
5
5
1
1
26
26
0
0
46
46
6
6
85
85
12
12
181
181
ヒューマンファクター
知識が不足していた
15
15
0
0
6
6
3
3
6
6
3
3
30
30
7
7
70
70
技術・手技が未熟だった
3
3
0
0
23
23
3
3
10
10
3
3
27
27
4
4
73
73
勤務状況が繁忙だった
10
10
1
1
5
5
1
1
6
6
2
2
26
26
6
6
57
57
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
2
0
0
2
2
0
0
0
0
0
0
6
6
0
0
10
10
通常とは異なる心理的条件下にあった
1
1
1
1
7
7
1
1
0
0
2
2
1
1
2
2
15
15
その他
5
5
0
0
13
13
1
1
5
5
5
5
19
19
8
8
56
56
環境・設備機器
コンピュータシステム
8
8
1
1
2
2
1
1
0
0
2
2
0
0
3
3
17
17
医薬品
8
8
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
2
2
1
1
13
13
医療機器
3
3
0
0
6
6
10
10
4
4
1
1
3
3
3
3
30
30
施設・設備
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
20
5
5
26
26
諸物品
0
0
0
0
5
5
0
0
5
5
0
0
5
5
1
1
16
16
患者側
4
4
0
0
9
9
0
0
8
8
2
2
86
86
19
19
128
128
その他
0
0
0
0
5
5
0
0
2
2
3
3
13
13
6
6
29
29
その他
教育・訓練
14
14
0
0
15
15
3
3
15
15
3
3
48
48
9
9
107
107
仕組み
3
3
0
0
3
3
1
1
0
0
1
1
2
2
1
1
11
11
ルールの不備
9
9
0
0
10
10
1
1
4
4
1
1
15
15
4
4
44
44
その他
11
11
1
1
47
47
3
3
7
7
12
12
25
25
18
18
124
124
合計
178
178
12
12
265
265
46
46
209
209
70
70
685
685
172
172
1,637
1,637
※「発生要因」は複数回答が可能である。