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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年10月-12月(第24回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
| 2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
| 2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
| 2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
| 2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
| 2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
| 2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
| 2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
| 2010年 10月〜12月
| 2010年 1月〜12月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,141
| 9,269
| 61
| 161
| 195
| 641
| 201
| 606
| 384
| 1,353
| 442
| 1,431
| 502
| 1,544
| 426
| 1,227
| 5,352
| 16,232
|
観察を怠った
| 372
| 1,171
| 7
| 22
| 63
| 186
| 38
| 154
| 503
| 1,891
| 34
| 111
| 520
| 1,982
| 101
| 322
| 1,638
| 5,839
|
報告が遅れた(怠った)
| 99
| 300
| 5
| 11
| 16
| 43
| 9
| 19
| 15
| 47
| 18
| 71
| 20
| 61
| 41
| 128
| 223
| 680
|
記録などに不備があった
| 133
| 450
| 2
| 6
| 8
| 33
| 3
| 16
| 3
| 11
| 19
| 80
| 13
| 33
| 24
| 88
| 205
| 717
|
連携ができていなかった
| 569
| 1,851
| 22
| 57
| 45
| 166
| 33
| 104
| 131
| 443
| 126
| 351
| 153
| 449
| 156
| 508
| 1,235
| 3,929
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 198
| 645
| 1
| 4
| 13
| 34
| 6
| 13
| 119
| 503
| 24
| 82
| 378
| 1,346
| 98
| 265
| 837
| 2,892
|
判断を誤った
| 412
| 1,252
| 17
| 41
| 58
| 176
| 23
| 76
| 364
| 1,108
| 61
| 205
| 400
| 1,313
| 120
| 347
| 1,455
| 4,518
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 287
| 1,044
| 13
| 37
| 26
| 93
| 42
| 147
| 39
| 162
| 57
| 185
| 60
| 192
| 45
| 142
| 569
| 2,002
|
技術・手技が未熟だった
| 191
| 564
| 2
| 16
| 46
| 118
| 14
| 79
| 62
| 270
| 27
| 104
| 54
| 177
| 37
| 102
| 433
| 1,430
|
勤務状況が繁忙だった
| 704
| 2,316
| 13
| 45
| 40
| 124
| 30
| 114
| 226
| 743
| 113
| 329
| 255
| 788
| 180
| 555
| 1,561
| 5,014
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 39
| 148
| 0
| 2
| 4
| 18
| 2
| 8
| 18
| 48
| 4
| 17
| 19
| 44
| 11
| 44
| 97
| 329
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 272
| 974
| 8
| 21
| 18
| 56
| 11
| 55
| 69
| 192
| 41
| 131
| 60
| 162
| 87
| 271
| 566
| 1,862
|
その他
| 279
| 1,072
| 9
| 29
| 34
| 103
| 22
| 91
| 108
| 333
| 71
| 213
| 113
| 387
| 100
| 294
| 736
| 2,522
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 129
| 445
| 4
| 13
| 8
| 26
| 5
| 15
| 3
| 25
| 39
| 118
| 18
| 41
| 66
| 172
| 272
| 855
|
医薬品
| 289
| 897
| 0
| 3
| 5
| 10
| 4
| 6
| 5
| 14
| 4
| 6
| 10
| 26
| 7
| 23
| 324
| 985
|
医療機器
| 29
| 119
| 0
| 3
| 12
| 52
| 55
| 223
| 15
| 65
| 20
| 49
| 5
| 22
| 8
| 41
| 144
| 574
|
施設・設備
| 18
| 84
| 0
| 1
| 6
| 13
| 9
| 22
| 20
| 65
| 7
| 15
| 60
| 176
| 11
| 48
| 131
| 424
|
諸物品
| 18
| 57
| 1
| 4
| 8
| 29
| 12
| 30
| 21
| 80
| 6
| 24
| 34
| 119
| 10
| 38
| 110
| 381
|
患者側
| 114
| 383
| 0
| 2
| 6
| 24
| 2
| 6
| 104
| 334
| 6
| 19
| 266
| 889
| 16
| 45
| 514
| 1,702
|
その他
| 65
| 234
| 4
| 10
| 4
| 19
| 4
| 23
| 14
| 53
| 19
| 54
| 40
| 120
| 31
| 118
| 181
| 631
|
その他 | 教育・訓練
| 314
| 1,021
| 5
| 27
| 25
| 75
| 21
| 92
| 39
| 204
| 37
| 122
| 123
| 376
| 51
| 194
| 615
| 2,111
|
仕組み
| 93
| 291
| 3
| 5
| 4
| 16
| 5
| 20
| 9
| 15
| 16
| 49
| 10
| 25
| 6
| 26
| 146
| 447
|
ルールの不備
| 128
| 369
| 3
| 7
| 7
| 25
| 17
| 54
| 20
| 47
| 24
| 72
| 25
| 60
| 24
| 60
| 248
| 694
|
その他
| 257
| 720
| 8
| 27
| 36
| 111
| 18
| 61
| 65
| 266
| 63
| 166
| 126
| 340
| 150
| 436
| 723
| 2,127
|
合計
| 8,150
| 25,676
| 188
| 554
| 687
| 2,191
| 586
| 2,034
| 2,356
| 8,272
| 1,278
| 4,004
| 3,264
| 10,672
| 1,806
| 5,494
| 18,315
| 58,897
|
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