ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年10月-12月(第24回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
3,141   9,269   61   161   195   641   201   606   384   1,353   442   1,431   502   1,544   426   1,227   5,352   16,232  
観察を怠った
372   1,171   7   22   63   186   38   154   503   1,891   34   111   520   1,982   101   322   1,638   5,839  
報告が遅れた(怠った)
99   300   5   11   16   43   9   19   15   47   18   71   20   61   41   128   223   680  
記録などに不備があった
133   450   2   6   8   33   3   16   3   11   19   80   13   33   24   88   205   717  
連携ができていなかった
569   1,851   22   57   45   166   33   104   131   443   126   351   153   449   156   508   1,235   3,929  
患者への説明が不十分であった(怠った)
198   645   1   4   13   34   6   13   119   503   24   82   378   1,346   98   265   837   2,892  
判断を誤った
412   1,252   17   41   58   176   23   76   364   1,108   61   205   400   1,313   120   347   1,455   4,518  
ヒューマンファクター知識が不足していた
287   1,044   13   37   26   93   42   147   39   162   57   185   60   192   45   142   569   2,002  
技術・手技が未熟だった
191   564   2   16   46   118   14   79   62   270   27   104   54   177   37   102   433   1,430  
勤務状況が繁忙だった
704   2,316   13   45   40   124   30   114   226   743   113   329   255   788   180   555   1,561   5,014  
通常とは異なる身体的条件下にあった
39   148   0   2   4   18   2   8   18   48   4   17   19   44   11   44   97   329  
通常とは異なる心理的条件下にあった
272   974   8   21   18   56   11   55   69   192   41   131   60   162   87   271   566   1,862  
その他
279   1,072   9   29   34   103   22   91   108   333   71   213   113   387   100   294   736   2,522  
環境・設備機器コンピュータシステム
129   445   4   13   8   26   5   15   3   25   39   118   18   41   66   172   272   855  
医薬品
289   897   0   3   5   10   4   6   5   14   4   6   10   26   7   23   324   985  
医療機器
29   119   0   3   12   52   55   223   15   65   20   49   5   22   8   41   144   574  
施設・設備
18   84   0   1   6   13   9   22   20   65   7   15   60   176   11   48   131   424  
諸物品
18   57   1   4   8   29   12   30   21   80   6   24   34   119   10   38   110   381  
患者側
114   383   0   2   6   24   2   6   104   334   6   19   266   889   16   45   514   1,702  
その他
65   234   4   10   4   19   4   23   14   53   19   54   40   120   31   118   181   631  
その他教育・訓練
314   1,021   5   27   25   75   21   92   39   204   37   122   123   376   51   194   615   2,111  
仕組み
93   291   3   5   4   16   5   20   9   15   16   49   10   25   6   26   146   447  
ルールの不備
128   369   3   7   7   25   17   54   20   47   24   72   25   60   24   60   248   694  
その他
257   720   8   27   36   111   18   61   65   266   63   166   126   340   150   436   723   2,127  
合計
8,150   25,676   188   554   687   2,191   586   2,034   2,356   8,272   1,278   4,004   3,264   10,672   1,806   5,494   18,315   58,897  


※「発生要因」は複数回答が可能である。