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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年10月-12月(第24回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2010年10月〜12月
| 2010年1月〜12月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,352
| 29.2
| 16,232
| 27.6
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観察を怠った
| 1,638
| 8.9
| 5,839
| 9.9
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報告が遅れた(怠った)
| 223
| 1.2
| 680
| 1.2
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記録などに不備があった
| 205
| 1.1
| 717
| 1.2
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連携ができていなかった
| 1,235
| 6.7
| 3,929
| 6.7
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 837
| 4.6
| 2,892
| 4.9
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判断を誤った
| 1,455
| 7.9
| 4,518
| 7.7
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 569
| 3.1
| 2,002
| 3.4
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技術・手技が未熟だった
| 433
| 2.4
| 1,430
| 2.4
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勤務状況が繁忙だった
| 1,561
| 8.5
| 5,014
| 8.5
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 97
| 0.5
| 329
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 566
| 3.1
| 1,862
| 3.2
|
その他
| 736
| 4.0
| 2,522
| 4.3
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 272
| 1.5
| 855
| 1.5
|
医薬品
| 324
| 1.8
| 985
| 1.7
|
医療機器
| 144
| 0.8
| 574
| 1.0
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施設・設備
| 131
| 0.7
| 424
| 0.7
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諸物品
| 110
| 0.6
| 381
| 0.6
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患者側
| 514
| 2.8
| 1,702
| 2.9
|
その他
| 181
| 1.0
| 631
| 1.1
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その他 | 教育・訓練
| 615
| 3.4
| 2,111
| 3.6
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仕組み
| 146
| 0.8
| 447
| 0.8
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ルールの不備
| 248
| 1.4
| 694
| 1.2
|
その他
| 723
| 3.9
| 2,127
| 3.6
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合計
| 18,315
| 100.0
| 58,897
| 100.0
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