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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年7月-9月(第23回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2010年7月〜9月
| 2010年1月〜9月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,225
| 25.0
| 10,880
| 26.8
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観察を怠った
| 2,083
| 9.9
| 4,201
| 10.4
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報告が遅れた(怠った)
| 264
| 1.3
| 457
| 1.1
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記録などに不備があった
| 256
| 1.2
| 512
| 1.3
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連携ができていなかった
| 1,380
| 6.6
| 2,694
| 6.6
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,080
| 5.2
| 2,055
| 5.1
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判断を誤った
| 1,557
| 7.4
| 3,063
| 7.5
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 772
| 3.7
| 1,433
| 3.5
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技術・手技が未熟だった
| 566
| 2.7
| 997
| 2.5
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勤務状況が繁忙だった
| 1,883
| 9.0
| 3,453
| 8.5
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 136
| 0.6
| 232
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 805
| 3.8
| 1,296
| 3.2
|
その他
| 862
| 4.1
| 1,786
| 4.4
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 320
| 1.5
| 583
| 1.4
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医薬品
| 345
| 1.6
| 661
| 1.6
|
医療機器
| 215
| 1.0
| 430
| 1.1
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施設・設備
| 163
| 0.8
| 293
| 0.7
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諸物品
| 146
| 0.7
| 271
| 0.7
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患者側
| 593
| 2.8
| 1,188
| 2.9
|
その他
| 264
| 1.3
| 450
| 1.1
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その他 | 教育・訓練
| 916
| 4.4
| 1,496
| 3.7
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仕組み
| 147
| 0.7
| 301
| 0.7
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ルールの不備
| 215
| 1.0
| 446
| 1.1
|
その他
| 744
| 3.6
| 1,404
| 3.5
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合計
| 20,937
| 100.0
| 40,582
| 100.0
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