医療事故情報収集・分析・提供事業
2010年7月－9月（第23回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
35
77
1
5
43
131
10
25
12
38
8
24
46
105
14
35
169
440
観察を怠った
4
8
0
1
12
41
3
7
13
39
5
12
107
292
5
42
149
442
報告が遅れた（怠った）
3
4
0
0
3
7
0
1
0
1
2
5
7
24
1
6
16
48
記録などに不備があった
3
4
0
1
4
10
0
0
1
2
0
1
3
11
0
2
11
31
連携ができていなかった
13
30
0
1
13
45
3
7
3
8
3
8
33
89
10
33
78
221
患者への説明が不十分であった（怠った）
1
3
0
1
8
17
0
1
1
2
2
4
58
163
11
18
81
209
判断を誤った
9
14
0
0
30
92
2
7
8
34
6
14
68
184
17
42
140
387
ヒューマンファクター
知識が不足していた
14
30
0
0
9
27
4
10
7
23
5
7
33
102
5
22
77
221
技術・手技が未熟だった
3
6
0
0
27
68
4
11
9
19
5
13
20
62
6
15
74
194
勤務状況が繁忙だった
10
29
0
1
5
15
1
3
4
6
5
10
17
50
1
11
43
125
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
1
0
0
5
13
0
1
1
3
0
0
10
24
1
5
18
47
通常とは異なる心理的条件下にあった
6
15
0
0
4
6
0
2
1
1
1
3
5
11
1
9
18
47
その他
3
6
0
2
14
39
2
3
2
7
3
9
17
41
15
35
56
142
環境・設備機器
コンピュータシステム
5
12
0
1
0
2
0
1
0
0
1
3
1
3
3
5
10
27
医薬品
11
28
0
0
3
5
0
0
0
0
2
3
1
4
2
3
19
43
医療機器
0
1
0
0
8
23
11
22
3
10
2
6
2
4
0
2
26
68
施設・設備
0
2
0
1
0
2
2
2
0
2
2
3
28
73
5
17
37
102
諸物品
1
2
0
0
3
6
0
1
0
4
0
1
10
21
0
2
14
37
患者側
3
6
0
0
16
35
2
2
5
13
2
5
75
247
15
44
118
352
その他
1
2
0
0
6
14
2
2
2
8
1
4
11
29
2
10
25
69
その他
教育・訓練
14
28
0
2
12
41
7
14
6
27
7
15
55
141
10
30
111
298
仕組み
6
13
0
2
1
9
1
3
0
2
3
7
4
7
0
1
15
44
ルールの不備
10
22
0
1
4
22
2
6
3
11
3
5
21
45
6
18
49
130
その他
1
5
0
1
48
103
3
8
3
9
4
12
22
53
36
82
117
273
合計
157
348
1
20
278
773
59
139
84
269
72
174
654
1,785
166
489
1,471
3,997
※「発生要因」は複数回答が可能である。