| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年4月－6月（第22回報告書分）
事例情報の報告
|
|
|
|
発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
2010年
4月〜6月
| 2010年
1月〜6月
(累計)
| 2010年
4月〜6月
| 2010年
1月〜6月
(累計)
| 2010年
4月〜6月
| 2010年
1月〜6月
(累計)
| 2010年
4月〜6月
| 2010年
1月〜6月
(累計)
| 2010年
4月〜6月
| 2010年
1月〜6月
(累計)
| 2010年
4月〜6月
| 2010年
1月〜6月
(累計)
| 2010年
4月〜6月
| 2010年
1月〜6月
(累計)
| 2010年
4月〜6月
| 2010年
1月〜6月
(累計)
| 2010年
4月〜6月
| 2010年
1月〜6月
(累計)
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,176
| 3,185
| 39
| 47
| 179
| 238
| 152
| 215
| 394
| 493
| 393
| 541
| 405
| 505
| 345
| 431
| 4,083
| 5,655
|
観察を怠った
| 254
| 330
| 6
| 6
| 42
| 65
| 46
| 58
| 575
| 719
| 32
| 42
| 623
| 789
| 91
| 109
| 1,669
| 2,118
|
報告が遅れた（怠った）
| 65
| 83
| 2
| 2
| 6
| 10
| 2
| 5
| 14
| 15
| 24
| 27
| 15
| 19
| 29
| 32
| 157
| 193
|
記録などに不備があった
| 113
| 164
| 1
| 1
| 8
| 15
| 4
| 6
| 4
| 4
| 17
| 24
| 7
| 11
| 22
| 31
| 176
| 256
|
連携ができていなかった
| 497
| 633
| 13
| 15
| 50
| 61
| 26
| 38
| 139
| 154
| 75
| 100
| 130
| 147
| 138
| 166
| 1,068
| 1,314
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 145
| 200
| 0
| 0
| 6
| 8
| 3
| 3
| 184
| 203
| 20
| 26
| 387
| 464
| 67
| 71
| 812
| 975
|
判断を誤った
| 303
| 395
| 12
| 13
| 45
| 66
| 18
| 23
| 316
| 389
| 55
| 67
| 347
| 456
| 83
| 97
| 1,179
| 1,506
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 242
| 335
| 12
| 12
| 20
| 29
| 32
| 48
| 54
| 62
| 45
| 56
| 67
| 72
| 37
| 47
| 509
| 661
|
技術・手技が未熟だった
| 92
| 128
| 5
| 5
| 21
| 31
| 30
| 38
| 66
| 111
| 27
| 35
| 41
| 53
| 20
| 30
| 302
| 431
|
勤務状況が繁忙だった
| 542
| 704
| 12
| 12
| 28
| 38
| 35
| 44
| 219
| 238
| 88
| 110
| 216
| 241
| 152
| 183
| 1,292
| 1,570
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 33
| 41
| 0
| 0
| 5
| 9
| 5
| 5
| 14
| 15
| 5
| 5
| 8
| 11
| 9
| 10
| 79
| 96
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 229
| 265
| 4
| 4
| 11
| 15
| 18
| 21
| 43
| 47
| 33
| 37
| 30
| 30
| 70
| 72
| 438
| 491
|
その他
| 270
| 410
| 6
| 10
| 17
| 25
| 27
| 38
| 105
| 112
| 80
| 91
| 114
| 127
| 97
| 111
| 716
| 924
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 97
| 131
| 5
| 5
| 6
| 6
| 2
| 5
| 10
| 10
| 29
| 45
| 8
| 8
| 48
| 53
| 205
| 263
|
医薬品
| 188
| 290
| 1
| 1
| 1
| 1
| 0
| 1
| 2
| 4
| 2
| 2
| 6
| 9
| 7
| 8
| 207
| 316
|
医療機器
| 22
| 40
| 2
| 2
| 9
| 14
| 70
| 94
| 18
| 28
| 11
| 12
| 4
| 5
| 17
| 20
| 153
| 215
|
施設・設備
| 17
| 17
| 0
| 0
| 2
| 7
| 7
| 7
| 18
| 18
| 3
| 4
| 37
| 53
| 15
| 24
| 99
| 130
|
諸物品
| 12
| 15
| 2
| 2
| 11
| 13
| 8
| 9
| 16
| 25
| 8
| 10
| 25
| 36
| 11
| 15
| 93
| 125
|
患者側
| 83
| 124
| 0
| 0
| 7
| 12
| 1
| 1
| 89
| 131
| 4
| 5
| 228
| 303
| 12
| 19
| 424
| 595
|
その他
| 53
| 68
| 3
| 4
| 5
| 5
| 8
| 8
| 16
| 20
| 8
| 11
| 30
| 35
| 31
| 35
| 154
| 186
|
| その他 | 教育・訓練
| 229
| 307
| 11
| 11
| 15
| 22
| 24
| 33
| 35
| 45
| 36
| 42
| 49
| 57
| 52
| 63
| 451
| 580
|
仕組み
| 71
| 108
| 1
| 1
| 0
| 2
| 6
| 9
| 2
| 2
| 11
| 14
| 1
| 2
| 9
| 16
| 101
| 154
|
ルールの不備
| 80
| 125
| 3
| 4
| 5
| 8
| 13
| 18
| 6
| 12
| 18
| 25
| 13
| 17
| 17
| 22
| 155
| 231
|
その他
| 153
| 204
| 7
| 11
| 25
| 40
| 17
| 17
| 92
| 103
| 47
| 56
| 99
| 109
| 111
| 120
| 551
| 660
|
合計
| 5,966
| 8,302
| 147
| 168
| 524
| 740
| 554
| 744
| 2,431
| 2,960
| 1,071
| 1,387
| 2,890
| 3,559
| 1,490
| 1,785
| 15,073
| 19,645
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |