ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年1月-3月(第21回報告書分)
発生件数情報の報告
QNR-11 開設者別発生件数情報報告(国立高度専門医療センター)
項目
誤った医療の実施の有無
合計
実施なし
実施あり
影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合)
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
(1)薬剤
2
2
25
527
556
(2)輸血
2
1
5
8
16
(3)治療・処置
1
7
7
59
74
(4)医療機器等
0
1
2
35
38
(5)ドレーン・チューブ
0
1
1
279
281
(6)検査
2
3
5
120
130
(7)療養上の世話
0
0
14
244
258
(8)その他
0
0
25
68
93
合計
7
15
84
1,340
1,446
再掲
【1】薬剤の名称や形状に関連する事例
0
0
0
4
4
【2】薬剤に由来する事例
2
1
37
540
580
【3】医療機器等に由来する事例
0
2
2
35
39
【4】今期のテーマ
0
2
0
1
3
報告医療機関数
2
病床数合計
1,240